AF447

Aujourd’hui, vient de s’ouvrir le procès en appel de l’AF447.

Comme le rappelle la Présidente de la cour, ce procès se tient dans la prestigieuse salle de la cour d’appel de Paris qui a vu nombre de procès célèbres. Elle salue les familles des victimes présentes à cette audience, indique que la cour tient à leur faire part de sa très profonde compassion et évoque le respect de la cause de chacun. Elle cite les 228 victimes, dont 216 passagers, 9 membres d’équipage PNC, 1 commandant de bord et 2 copilotes.

Anne RIGAIL, citée à la barre pour une déclaration générale, fait également part de sa compassion pour les familles des victimes et souligne que « cette date est une immense douleur. Le souvenir ne m’a jamais quitté. Air France n’oublie pas et n’oubliera jamais ». Mais elle réaffirme la position constante de la compagnie : « Air France maintiendra qu’elle n’a pas commis de faute pénale. ». Le délégataire d’Air France durant le procès sera Pascal WEIL.

De la même façon, Guillaume FAURY indique prendre la parole avec peine et gravité « C’est important pour moi et nous tous chez Airbus. [..] Notre mission dans le transport aérien c’est que les hommes et femmes qui montent dans un avion se posent en sécurité à la fin du vol. L’accident du Rio Paris est une tragédie [..] Chaque matin [lorsque je me réveille], je stresse qu’il ait pu y avoir un autre accident comme celui-là. On ne peut pas changer le passé. Mais on doit en apprendre le plus possible. C’est comme cela qu’on progresse vers l’objectif permanent du zéro accident ».

Lui aussi maintient la position d’Airbus : « après des années d’analyse, en conscience, nous ne reconnaissons pas les charges qui nous sont reprochées ».

Le délégataire d’Airbus durant le procès sera Christophe CAILLE.

La présidente rappelle que la société Air France a déjà été condamnée au pénal [dans d’autres dossiers]. Quant à Airbus, elle n’a jamais eu de condamnation pénale.

Elle énumère le nom de chacune des parties civiles qui a fait appel du jugement de première instance. Outre les proches et familles des victimes, les syndicats ayant fait appel sont ALTER, le SNPNC, le SNPL, la CFDT et l’UNSA. Le SPAF a fait appel uniquement à titre incident et non principal comme les autres parties civiles. Par la suite, la présidente rappelle le déroulement des 16 dernières années, avec ses rebondissements dont l’annulation d’une 1ère contre-expertise, puis déroule le vol en faisant sienne de nombreux passages du rapport du BEA ainsi que des conclusions des experts et contre-experts, pour conclure :

« Ce que l’on peut dire de cet équipage c’est qu’il s’est battu jusqu’au bout. Il a fait tout ce qu’il a pu pour récupérer cet avion.

Nous ne sommes pas là pour dire un tel ou un tel a mal fait. Nous sommes là pour déterminer si au sens de la loi des fautes ont été commises. » Le Colonel Xavier MULOT, qui était le directeur d’enquête SRGTA, déroule son enquête et sur une question d’un avocat concernant le « repêchage » des 153 corps, il précise qu’à la suite de cette enquête, et de ce dernier fait, il avait demandé à changer d’affectation.

Dans les conclusions de l’enquête, il souligne à plusieurs reprises que « concernant la formation à la situation IAS DOUTEUSE, [pour les pilotes du vol AF447] et pour l’ensemble des pilotes de la compagnie, aucune procédure s’agissant d’une formation n’avait été mise en place avant l’accident. Cela a été mis en place a posteriori ».

Il insiste également fortement sur le point suivant : « [pour] la chaine de transmission des problèmes d’IAS DOUTEUSE, il y avait une perte en ligne importante, qui n’était pas rapportée à l’EASA ». En effet, sur les 18 ASRs portant sur des défauts de vitesse, seul 5 avaient été remontés dans la base de données ECCAIRS de l’EASA. L’avocate d’Air France précise que ce n’est pas le fait d’Air France qui avait transmis chacun des ASRs à la DGAC. En tout état de cause, selon le directeur d’enquête cela a empêché l’EASA d’avoir une juste conscience de la récurrence du phénomène. Il insiste également sur la « logique commerciale » qui a conduit Air France, équipant l’ensemble de ses avions avec des sondes Thalès, à faire modifier le montage pour ses A330, prévus par défaut avec des sondes Goodrich, par des sondes Thalès AA. Air Caraïbes sera également évoquée pour rappeler que la compagnie avait remplacé ses sondes Thalès AA par des sondes BA dès la survenance des 2 premiers événements durant l’été 2008. Ce remplacement fut effectif en septembre 2008.

La journée est consacrée à l’audition de 2 experts, dont l’un est docteur en géologie marine. Ils avaient été mandatés par la juge d’instruction chargée de l’enquête pour vérifier que les recherches océanographiques ,dirigées par le BEA pour retrouver l’épave et ses débris, se déroulaient selon les règles de l’art de l’industrie.

La juge rappelle la chronologie des 5 phases qui ont eu lieu avec notamment les 3 premières phases infructueuses. La phase 4 a permis de localiser l’épave et la 5e de remonter le DFDR, le CVR ainsi que 104 corps.

Le 1er expert à intervenir souligne la « chance » (en s’excusant du terme utilisé) que l’épave soit tombée sur une surface plane couverte de sédiments, alors que le lieu de l’impact est situé à l’est de la dorsale médio-atlantique, dans une zone géologiquement extrêmement tourmentée et proche d’une chaine de volcans dont l’affleurement des roches varie entre 700 et 4000m.

Les avocats des proches et des familles des victimes remettent en question la pertinence de la conduite des recherches qui avaient initialement débuté sur une large zone, se soldant par un échec, pour ensuite se recentrer sur une zone plus restreinte proche du lieu de l’impact. Elles vont jusqu’à remettre en cause à demimot la volonté réelle du BEA de trouver l’épave. Il est également remis en perspective « l’effort financier » « consenti » par Air France et Airbus dont le montant divisé par le nombre de victimes, relativise la portée, surtout s’il a été pris en charge par les assurances.

L’expert réfute une éventuelle mauvaise volonté du BEA en rappelant qu’en fin de compte, « seule la victoire est belle, pour paraphraser une célèbre navigatrice », et même s’il comprend la douleur des familles liée à l’attente, il insiste sur le fait que « l’on cherchait une aiguille dans une botte de foin, sans savoir où était la botte de foin ».

Un avocat rappelle le rôle crucial de l’association Entraide et Solidarité AF447 et de sa présidente, Danièle LAMY, pour réactiver les recherches après que le BEA eut annoncé leur arrêt définitif à la fin de la 3e phase.

L’audition se poursuit avec le 2e expert qui décrit spécifiquement la 1re phase, dite de rétro dérive, qui avait consisté à déterminer une zone probable de position de l’épave en fonction de la dérive des débris flottants. Cependant, « il n’y avait pas assez de données océanographiques à l’époque sur cette zone-là » et conclut : « on connait mieux la Lune que les fonds marins ».

1er et 2 octobre 2025 - Jours 3 et 4 Les deux journées sont consacrées à l'audition des experts aéronautiques du 1er collège, mandaté en 2009 par la juge d’instruction Sylvia Zimmermann afin d’établir les causes de l’accident puis de savoir s’il aurait pu être évité. Le 5ème expert du 1er rapport d'expertise étant décédé, ils sont quatre à se présenter en ce 1er octobre : trois pilotes de ligne et un ingénieur spécialisé dans la maintenance et le suivi de navigabilité, tous retraités.

• Michel BEYRIS : CDB 777 Air France à la retraite. Ancien pilote contrôleur de la DSAC. Expert auprès du Tribunal, notamment durant le procès Swiftair.
• Alain DE VALENCE : Expert judiciaire depuis 1992. Instructeur, examinateur, CDB Air France retraité en 2007, il dispose d'une qualification de maintenance PART66 en cours de validité.
• Éric BRODBECK : Pilote inspecteur ITRE à la DSAC depuis 2004, A330, A350, A380, et chef pilote d’expertise personnel navigant.
• Hubert ARNOULD : Ingénieur-conseil en sécurité aérienne. Ingénieur Essais en vol et bureau d'Études chez Airbus. Expert depuis 2003 auprès de la Cour d’Appel.

Navigabilité et criticité des pannes M. ARNOULD explique la notion de navigabilité :

Lors de la conception d’un appareil, il est délivré un certificat de navigabilité initial. Au-delà de 5 avions, on bascule dans la navigabilité continue et de la gestion du maintien de navigabilité. C'est la Part CAMO. Elle est chargée de gérer l'aptitude au vol, et est surveillée par la compagnie aérienne. La compagnie décide d'appliquer ou non les Service Bulletin (SB). C'est la responsabilité du directeur technique. La Part 145 concerne elle l'entretien et est surveillée par l'autorité du pays.

La notion de criticité d'une panne dépend de sa dangerosité et de sa récurrence. Il existe 4 niveaux : mineur, majeur, hasardeux et catastrophique. C'est le constructeur qui définit le niveau de criticité de chaque panne. Il échange avec l'EASA. Cette criticité évolue avec le retour d'expérience.

Les parties civiles et les experts passent beaucoup de temps à débattre du niveau de classement de la panne « perte des informations de vitesse » qui était classée «seulement» en majeur.

Un classement en « hasardeux » aurait contraint, règlementairement, Airbus à agir pour atténuer le risque. A cette occasion, la position de Thalès, fabricant de la sonde AA (qui équipait alors les A330 AF) est évoquée, mais comme le rappellent les experts, celui qui est en charge du certificat de type de l'avion, c'est le constructeur et pas l'équipementier.

À ce sujet, les experts soulignent que la norme règlementaire des tubes pitots ne couvrait pas tout le domaine de vol et précisent que les constructeurs rajoutent des exigences aux équipementiers dans leurs cahiers des charges. Lors d'une passe d'armes ressort une suspicion de mélange des genres entre l'EASA et Airbus que clôt la présidente par cette formule « en théorie, c'est l'EASA qui est l'autorité de contrôle ».

1re ordonnance d'expertise : déterminer les causes de l'accident

M. DE VALENCE décrit l'ordonnance du 15 juillet 2009 (à ce moment-là, les boites noires n'étaient pas remontées). Très rapidement, par analyse des messages ACARS, ils identifient comme problème probable le givrage simultané des 3 sondes pitots.

Ils lancent une campagne d'analyse des sondes en service, en trouvent avec des trous de drainage obstrués et valident en laboratoire que même avec ces bouchons, elles fonctionnent parfaitement. Ils suspectent également le système de réchauffage des sondes sans trouver d'éléments probants.

2e ordonnance d'expertise : l'accident aurait-il pu être évité ?

Dans le cadre de cette nouvelle mission du 4 mai 2010, les experts auditionnent les principaux acteurs. Personne n’a alors considéré qu'il y avait un risque d'accident. Ils analysent les incidents d'indications de vitesses erronées et constatent que les exemples de givrage de sondes sont nombreux, les manifestations sont différentes et les conséquences aussi.

Ils étudient 9 vols Air France et interrogent les 22 pilotes impliqués. Le 1er constat que les experts relatent est « d’avoir été frappés » par le différentiel entre les rapports écrits et les verbatims. Les ASR ne faisaient transpirer aucune difficulté. Mais, au cours de leurs échanges, les pilotes ont reporté le fait de ne pas avoir été en mesure de faire une analyse objective de la situation et de ne pas avoir su quoi faire :

« Je ne me suis pas senti à ma place, en tant que CDB je dois savoir la procédure à appliquer, là, je suis resté sans rien faire ».

Les experts effectuent alors un sondage, duquel il ressort que les pilotes :

Ont tous perçu les alarmes rouges.

N’ont pas perçu toutes les alarmes ambre.

N’ont pas détecté d’écart d'altitude.

Ont compris pour la plupart le problème de vitesse erronée, mais sans savoir pourquoi.

N’ont pas tenu compte de l'alarme décrochage

Seulement 2 équipages ont appliqué la procédure IAS DOUTEUSE, et après coup.

À la question « que vous a-t-il manqué ?», la réponse a été : « Nous n'avons pas été informés, nous n'avons pas été préparés ».

Les experts en ont déduit que la procédure UNRELIABLE AIRSPEED n'était pas spécifiquement adaptée à ce que l'équipage a rencontré.

Le 2e constat que les experts font : l'information donnée aux équipages est tardive et inefficace.

Le 1er mai 2011, les enregistreurs sont récupérés. Le 30 juin 2011, ils exploitent les enregistreurs en présence de la police judiciaire.

Vol de démonstration

Un vol de démonstration avait été réalisé pour démontrer l’efficacité de la procédure UNRELIABLE AIRSPEED.

Ce constat a été fait par les experts : «si vous prenez une assiette de 5°, l'avion monte, reste au second régime, puis redescend, il ne décroche pas ».

Les experts pilotes expliquent qu'à l'occasion de ce vol, ils ont pu piloter en « loi alternate » et rapportent que pour eux, il n'y a pas de difficulté de pilotage sur l'axe de tangage, mais que l'avion est beaucoup plus vif sur l'axe de roulis. C'est d’ailleurs ce qui ressort des données de vol où le PF se bat pour maintenir les ailes à plat. Le 2ème jour de leur audition, les experts sont sollicités par les avocats des parties civiles et du SNPL :

• Avocat : « Avez-vous fait une séance de simulateur avant de faire le vol ?»
• Expert : « Oui »
• Avocat : « Combien de fois avez-vous rencontré Airbus pour préparer le vol de démonstration ?»
• Expert : « Je ne me souviens plus »
• Avocat : « Est-ce qu'au moment où vous avez déconnecté le pilote automatique les ailes étaient à plat où il y avait-il des turbulences comme lors du Rio ?»
• Expert : « Nous étions à la main avant le passage en loi alternante, de jour en air calme et les ailes à plat »
• Avocat : « Dans les conditions du vol, sans turbulence, après être passé au simulateur, est-ce que… »
• Expert : « …le pilotage aurait certainement été plus délicat en roulis. » • Avocat : « Surtout qu’on n’est pas préparé, qu’on a l’effet de surprise ?» • Expert : « C’est évident »

Les pilotes ont-ils ressenti le « déterrent buffet » ?

Ce vol a aussi servi à expérimenter un autre phénomène : le « deterrent buffet ». (Lorsqu’on augmente l’incidence en croisière à mach élevé, on rencontre d’abord un léger buffeting, appelé « buffet onset ». Si l’incidence est encore augmentée, le buffeting devient très fort, c’est le « deterrent buffet »).

Leur objectif était de recueillir des données de vol pour les comparer avec celle du DFDR de l'A330 du Rio pour savoir s'il y avait des similarités. Ce qui n'était pas le cas. De plus, les experts tiennent à souligner que ce phénomène, qui leur était inconnu jusqu’au jour du vol de démonstration, aurait fortement été ressenti le jour du crash. Et concluent donc que les pilotes et les passagers n'ont pas pu ressentir ce phénomène extrêmement violent : « comme une Jeep qui roule sur un chemin rocailleux en Afrique ».

Retranscription de la simulation du vol AF447

Les experts diffusent une représentation en 3D de l'avion, accompagnée de la retranscription du CVR en temps réel.

L’expert conclut : « Chaque pilote est un peu perdu et n'a pas compris ce qui est en train d’arriver » et « Il a une vitesse verticale de 14600 pieds minutes [en descente]. Ça, aucun pilote ne l’avait jamais vu avant. »

• La retranscription intégrale du CVR est présentée à la cour. Elle figure à l'annexe 1 du rapport du BEA.
• Une reconstitution 3D similaire à celle présentée à la cour est disponible sur YouTube via le lien suivant :

https://www.youtube.com/watch?v=BR5kFOHVnUU Failles dans la chaîne d’analyse et de traitement des remontées ?

Michel BEYRIS présente les événements précurseurs saillants concernant le givrage des sondes pitots avec tout d'abord la TAM en 2003. Évènement typique d'un classement "majeur"du fait des blessures qui ont été occasionnées parmi les personnes à bord de l'avion. Pour lui « C’est presque un scénario comme celui de l'AF447 ».

43 incidents ont été recensés depuis 2003, 29 concernaient des sondes Thalès AA, 7 des BA et 3 Goodrich. 18 ont été reportés ou traités après l'accident. « Cela veut dire que quelque part, le reporting a été défaillant, notamment de la part d'exploitants étrangers ».

« Aucun des vols Air France n'a fait l'objet d'une étude approfondie de la part de la SV à Air France. Les ASR ont circulé dans la compagnie. La dangerosité n’est pas apparue. Pour nous, c’est une donnée importante. Aucun ASR n’a dit « on a eu peur ». Le ressentiment humain n’est pas transmis. »

« Pour autant, le vol [TNR-CDG, perte des informations de vitesse, message MAYDAY] du 16 août 2008 aurait motivé une étude de sécurité ce qui n’a pas été fait.

La note INFO OSV se contente de mentionner le terme de vigilance et ne fournit aucune indication sur la ou les procédures à appliquer. »

« Les ASR ont été transmis à la DSAC (13) et transcris dans la base de données ECCAIRS, aucun n’a été retenu pour analyse par la DSAC. Parmi les ASR transmis au BEA, aucun n’a été retenu pour analyse. Tous ont été traités et analysés par le constructeur Airbus, qui les a classés en occurrences reportables (ISRO). Le BEA est informé de tous les accidents pour lesquels il est compétent et mène des enquêtes de sécurité.

Le BEA a considéré que les incidents d’indications de vitesses erronées ne constituaient pas « un risque immédiat tel qu’un accident aurait pu se produire ». Les événements de vitesses erronées n’ont pas été ciblés et n’ont pas fait l’objet d’un suivi spécifique. »

L'expert montre que la séparation entre Air France gérée par la DSAC/NO et les compagnies régionales gérées par la DSAC nord, a conduit à une absence de transfert de l'information des événements entre Air France et les autres compagnies concernées (Air Caraïbes et XL Airways). Il évoque également le système de classement des événements interne à Airbus. Et ce n'est qu'en mars 2009 que Thalès fourni des informations aux exploitants pour indiquer que les sondes BA étaient meilleures que les sondes AA pour contrer les effets du givrage. Le classement de la procédure STALL « en procédure anormale complémentaire » la sortait des memory items. Cela impliquait en théorie qu’un pilote devait sortir la doc pour appliquer cette procédure. Mais pour l'expert c'est plus une coquille qu'autre chose car il n'imagine pas 1 seconde un instructeur expliquer à un stagiaire qu'il faut sortir la doc pour sortir du décrochage. Pour lui, si une analyse de sécurité avait été faite, cette procédure aurait sans doute été caractérisée comme un MEMORY ITEM comme l’avait demandé le CHSCT bien avant l’accident de l’AF447 ...malheureusement demande non suivie par notre compagnie.

Formation

La présidente déroule les cursus de chaque pilote, qualification A320, CCQ, séance de simulateur « IAS DOUTEUSE » [à basse altitude].

La révolution en termes de formation après l'accident est évoquée : passage au FCOM, UPRT.

La présidente demande s'il y avait une formation spécifique au pilotage à 2 OPL et au management pour les OPL.

Lorsque M. ARNOULD souligne que le CDB n'a pas effectué le briefing avant de prendre son repos, il est repris par la présidente : «il est resté présent [pour écouter le briefing effectué par l'OPL] ».

Elle se fait d’ailleurs confirmer par les experts qu'une compagnie a la possibilité de rajouter des formations non prévues règlementairement si elle le juge nécessaire et revient sur le message MAYDAY qu'avait effectué un équipage lors du vol TNRCDG du 16 août 2008 suite à une panne de sondes. Elle se fait préciser qu'un MAYDAY correspond à une situation de détresse en indiquant « donc c’était une situation de détresse, ce n’est pas rien ». La défense d'Airbus manifeste bruyamment sa désapprobation et se fait rappeler à l'ordre par la présidente. Le lendemain, cette dernière ouvre la séance en revenant sur la réaction d'Airbus de la veille en indiquant qu'elle tient à la sérénité des débats.

Intervention des représentants pilote :

- SPAF : « Quel est le premier sens que l’on perd sous situation de stress ?»

- Expert : « Si je me rappelle, c’est l’audition, les alarmes [sonores] au profit du canal visuel »

- SPAF : « [Cela] a-t-il [été] transmis et enseigné aux pilotes de l’équipage ?»

- Expert : « À ce niveau de détail, je ne peux pas répondre. Cela dépend du contenu CRM. Et vous ?»

- SPAF : « après l’accident oui, avant, je n’en ai pas souvenir »

- SPAF : « on a parlé de l’alarme stall en deçà de 60kt, est-ce que les pilotes étaient sensibilisés sur ce point ?»

- Expert : « Personnellement, je n’étais pas au courant de cette particularité ».

ALTER : « Je suis né en 1975 et je suis rentré à Air France 2001. Pierre-Cédric BONIN est né en 1976 et est rentré à Air France en 2003. David ROBERT est né en 1971 et est rentré à Air France en 1998. Je suis de la génération de Pierre-Cédric BONIN et David ROBERT. [..] Madame la présidente, vous avez mentionné la différence entre formation, initiale, récurrente, ou maintien de compétence.

Les copilotes ont eu à faire face successivement à 3 situations :

• La 1ère, la perte des informations de vitesse
• La 2ème, l’approche du décrochage, le fameux « stall 1 », avec la première alarme STALL
• La 3ème, le décrochage réel, voire même de décrochage profond Pour mettre en perspective ces notions de formation initiale et de maintien de compétence, je souhaiterais poser quelques questions simples en faisant le parallèle avec la panne moteur au décollage. La panne moteur au décollage, c'est le fait de ne plus avoir de poussée sur l'un des 2 moteurs durant la phase de décollage.

Pourriez-vous donner l'ordre de grandeur du nombre de fois que rencontrent la situation de panne moteur au décollage des pilotes de la génération des copilotes de l'AF447 ou de la décennie précédente durant leur carrière ?»

- L'expert : «je dirais 0 ou 1, mais au simulateur tous les 6 mois. Personnellement, je n'ai jamais eu de panne moteur au décollage ».

- ALTER : « Vous venez de répondre également à ma 2e question qui était : combien de fois par an, les pilotes sont-ils entrainés à faire face à une panne moteur au décollage ?»

- L'expert : « tous les 6 mois »

- ALTER : « Combien de fois par an, un pilote était-il entrainé à la perte d'information de vitesse à haute altitude ?»

- L'expert : « tous les 3 ans »

- ALTER : « Combien de fois par an, un pilote était-il entrainé à l'approche du décrochage à haute altitude ?»

- L'expert : «0. Ce n'était pas prévu ».

- ALTER : « Combien de fois par an, un pilote était-il entrainé au décrochage à haute altitude ?»

- L'expert : « En vrai, ce n'est pas possible. Au simulateur 0. Ce n'était pas prévu ».

- ALTER : « Hier il a été mentionné que : depuis tout petit, on apprend à rendre la main lorsqu'on approche du décrochage. Savez-vous que les pilotes de la génération de Pierre-Cédric BONIN et David ROBERT et de la décennie précédente qui effectuaient leur formation initiale dans des écoles professionnelles françaises ou à l'ENAC apprenaient une procédure qui s'intitule « approche du décrochage avec perte minimum d'altitude ? »

- L'expert : « Non je ne savais pas, je suis d'une génération d’avant »

- ALTER : « À l'intitulé de la procédure, pourriez-vous décrire quelles sont les actions qui doivent correspondre à cette procédure ? »

- L'expert : « Bloquer l'assiette et appliquer pleine poussée ?»

- ALTER : « C’est exactement cela : bloquer l'assiette et appliquer pleine poussée et cela ne correspond pas à rendre la main, c’est-à-dire diminuer l’assiette. »

Cette journée s’ouvre à huis clos par l'écoute des quatre dernières minutes du CVR. Il débute au moment où les pilotes perçoivent une odeur d'ozone et une augmentation de la température, alors qu’ils se trouvent dans une zone de givrage. La déconnexion du pilote automatique intervient très vite tout comme la première alarme de décrochage.

L’écoute du CVR permet de prendre toute la mesure de la soudaineté de l’évènement, ce que ne permettait pas la simple lecture des retranscriptions du CVR.

La retranscription du vol via les échanges en temps réel montre que l’équipage n'a pas eu le temps de comprendre la situation; ni pendant les 46 secondes qui le séparent de la 2ème alarme de décrochage ni durant les 3 minutes et 37 dernières secondes qui suivront.

ALTER ne souhaite pas aller plus en avant dans le détail de cette retranscription douloureuse, mais note que l’équipage reste professionnel et se bat jusqu’au bout.

Après vingt minutes d’une pause nécessaire, l'audience reprend avec les questions de l'avocat d'Airbus destinées aux experts présents la semaine passée. Il oriente le débat sur la DGAC [qui ne fait pas partie des prévenus], sur leur responsabilité de non-diffusion au sein d’Air France de la note SV d'Air Caraïbes, diffusée uniquement par la DAC Nord auprès d'XL et Corsair dont elle assurait la surveillance (cf compte rendu du 2 octobre). Airbus revient également sur la manœuvre de sortie du décrochage.

L'expert pilote M. DE VALENCE (ex-CDB AIR FRANCE) explique l'évolution de la doctrine et conclut : "Les choses sont maintenant claires, simples et partagées par l’ensemble de la communauté". [Pour sortir de l'alerte du décrochage, dans les années 90 et jusqu'à l'AF447, la doctrine était "il faut augmenter la vitesse donc la poussée". Désormais, "il faut recoller les filets d'air, donc diminuer l'incidence, donc pousser sur le manche"].

SMS (Safety Management System) :

M.

ARNOULD (expert) intervient : « on s’ est rendu compte au niveau international que la simple application des textes ne suffit pas, et que même si l’ on coche l’ ensemble des cases, alors ce n’ est pas suffisant. [..] Le réglementaire, c'est le niveau 0 de la sécurité" et ajoute "lorsque j'ai entendu [la semaine dernière] Mme RIGAIL parler du respect des exigences réglementaires sans jamais parler de la sécurité, cela m'a heurté." La présidente amène les experts sur le "juste équilibre entre la promotion de la sécurité et les intérêts économiques".

M. DE VALENCE décrit le traitement effectué par Air France (prise en compte de chaque ASR, RX2, remontée à Airbus, attente de solution) et conclut "Cet avion devait subir le changement des sondes la semaine suivante".

L'avocat général réagit : « J’ai en tête [..] Air Caraïbes, et une réaction proactive [de leur part] et pas réactive. [..] On ne peut s’ empêcher de constater deux réponses qui sont très différentes dans la forme et surtout [dans] la gestion du temps" sousentendant qu'Air Caraïbes a publié une note SV de plusieurs pages ET effectué le changement des sondes Thalès AA par des BA moins d'un mois après le premier événement.

M.

DE VALENCE répond : "La réaction d’ Air Caraïbes, je ne la qualifie pas de proactive. Ils sont juste tombés sur un instructeur qui connaissait parfaitement son job [..]. Cependant, la note était complète, parfaitement compréhensible, détaillée".

Ce à quoi Maître KORCHIA, avocat d'une partie civile répond : "Il y a 2 pilotes dans le cockpit et ils sont sidérés. Cela fait 100% de sidération. Moi, passager, usager de la compagnie Air France, je ne vais pas choisir mon pilote. Je ne vais pas choisir un pilote acrobate capable de faire des péripéties extraordinaires. Je choisis un vol, un ticket. Lorsque j’ en suis là avec un équipage 100% sidéré [c’est que] en amont, quelque chose s’ est mal passé".

Traitement des ASR :

La Présidente lit des extraits de procès-verbaux d'auditions de pilotes qui avaient rédigé des ASR dont une majorité, avec alarme STALL et qui n'avaient reçu aucune réponse. L'un d'eux avait même indiqué "je suis passé voir spontanément [..]

Il m’ a dit que son service n’ avait pas que ce problème à régler et qu’ il y avait beaucoup d’ ASR à traiter".

La Présidente précise: "Le commandant de bord a une obligation de rédiger un ASR. Le fait qu’ il n’ ait pas de retour est embêtant [..] Lorsqu’ on voit que sur 9 ASR, 6 n’ ont pas donné un retour, on se dit : où est la culture compagnie ? Chaque maillon est important." et conclut : "il faut que le retour d’ expérience fonctionne comme un ascenseur".

Citation d'Étienne LICHTENBERGER

L'audience est consacrée intégralement à la citation du directeur de la sécurité d'Air France au moment des faits. Après une longue carrière de pilote commencée en 1970, il finit directeur de la sécurité d’Air France en 2009 avec pour tâche de déployer le Système de Gestion de la Sécurité (SGS ou SMS en anglais). Il part à la retraite en 2013 pour devenir consultant chez Air France Consulting. Il est toujours lié contractuellement à la compagnie, notamment dans le cadre de l'AF447.

ASRs

Après un échange sur les causes de l'accident, la présidente l’interroge sur les ASRs. M. LICHTENBERGER rappelle que tous les ASRs ont été pris en compte et transmis à la DGAC et à Airbus, même s'ils n'ont pas fait l'objet de réponse individuelle. Il a reçu personnellement le "CDB du Tana" et réfute le fait que certains auraient été éconduits par le service SV. Ses services ont même, pour certains des incidents reportés, prélevés les DFDR pour transmettre encore plus d’informations à Airbus.

Séance E33

Une séance de simulateur avait été mise en place en 2007, avant le début des premiers événements et consistait en quatre exercices : tours de piste, approche à vue, démonstration du GPWS pour se terminer par un départ de Rio avec un problème d'indication de vitesses en dessous de l'altitude de sécurité. Cette exercice effectué à basse altitude devait permettre un traitement complet de la procédure IAS DOUTEUSE (UNRELIABLE AIRSPEED de l'époque). Pour M. LICHTENBERGER, elle a permis de répondre ensuite aux problématiques rencontrées par les équipages lors des premiers incidents. La présidente s’étonne alors qu’une nouvelle séance ait été faite à haute altitude après l'accident. M. LICHTENBERGER répond que c'était une réaction face à l'émotion, car à ce moment-là nous ne connaissions pas les causes de l'accident.

If the safe conduct of the flight is impacted

M. LICHTENBERGER, dans sa démonstration de la pertinence de l'entraînement à basse altitude, explique que la phrase "safety of the flight is impacted" voulait dire pour Air France : "vous êtes en dessous de l'altitude sécurité". La compagnie avait même cherché à convaincre Airbus que, lors de la perte d'indications de vitesse, la sécurité du vol n'était impactée QUE si l'avion était sous l'altitude de sécurité, pour risque de CFIT. Au-dessus de l'altitude de sécurité, pas de risque, donc pas de nécessité à appliquer la procédure.

Fin des échanges entre M. LICHTENBERGER et la cour :

- Le vice-président : "STALL c’est un mot terrible. Vous-même vous n'avez jamais vécu de STALL, sauf en simulateur et sur avion léger. Donc, STALL c’est quelque chose d’important et si j’ai bien compris cela n’arrive jamais. Donc je comprends qu’on s’intéresse à pourquoi les pilotes [qui ont subi les incidents n'appliquent pas la procédure]. [..] Mais la question par rapport à ce STALL, c’est qu’Air France est confrontée à une série d’incidents récurrents, où apparaît ce signal STALL ; ce n’est pas banal. Ça apparaît en 2007, 2008, on rattache cela très vite aux pitots. Vous nous expliquez les ASRs, il y a une discussion [avec Airbus]. D’accord. C’est engagé. Mais enfin, compte tenu de [la] récurrence de cette alarme, il faut réagir très vite. Je ne comprends pas que les mois passent. Il n’y avait pas de réponse plus rapide pour faire face à cet événement ?"

- M.

LICHTENBERGER : "La réponse était dans la documentation"

- Vice-président : "Cette documentation, tous les pilotes sont censés la connaître, et pour autant, il y a la récurrence. [..] Ma question, ce n’est pas la documentation, c’est la réaction. Pourquoi différents services à Air France n’ont pas essayé de mettre en place tout de suite une réponse rapide face à cette situation, par rapport au STALL, rarissime, qui se produisait en vol, hormis la note de l'OSV ?". M. LICHTENBERGER répond sur la mauvaise réaction de pilotage.

- Présidente : "La question ce n’est pas celle-là. Moi je vous le dis, [d’autres] pilotes [avant l’AF447] n’ont pas appliqué [la procédure]. [S’il n’y a pas eu des accidents mais seulement des incidents], c’est au petit bonheur la chance !".

- M.

LICHTENBERGER : "Ils l’ont appliqué, puisqu’ils ont appliqué la procédure".

- Présidente [sur un ton énervé] : "D’accord c’est votre réponse !".

Intervention des parties civiles

M. LICHTENBERGER nie avoir été informé des évènements chez Air Caraïbes. il est conforté par Airbus qui fait rappeler que les évènements remontés aux OSVs l'étaient de façon anonymisée. Il défend la "note OSV du 6 novembre", pourtant jugée insuffisante par nombre d'experts et de pilotes qui ont été amenés à témoigner.

- Pour M. LICHTENBERGER les événements, y compris avec alarme STALL, n'étaient pas des incidents graves, car les incidences étaient restées dans les normes, y compris pour le "Tana" au cours duquel le pilote avait émis un message MAYDAY pour descendre en urgence. La dépose des DFDR évoqués précédemment revêtait un caractère exceptionnel.

- Question du représentant pilote ALTER : "Vous avez dit que pour la séance E33, la définition d’Air France sur "if the safe conduct of the flight is impacted" était "lorsque l’avion est en dessous de l’altitude de sécurité". Est-ce que vous confirmez ?"

- M.

LICHTENBERGER : "oui".

- Question: "Sur le document TU page 143 : VOL AVEC lAS DOUTEUSE ADR CHECK PROC, il est écrit "Si la sécurité du vol est affectée (toutes les indications de vitesse sont erronées, ou si l'indication de vitesse fausse ne peut être clairement identifiée)". [Etesvous d’accord que] ce n’est pas du tout la même définition que vous venez de nous confirmer à l’instant sur l’altitude de sécurité ?

M. LICHTENBERGER demande une suspension d'audience de 10 minutes.

De retour, il indique: "je ne sais pas répondre. Il faudrait que je reprenne mes notes".

Sont cités à la barre Patrick GOUDOU, directeur exécutif de l’EASA en 2009, Pierre BERNARD, directeur technique PN à la DGAC et Maxime COFFIN directeur du contrôle et de la sécurité DGAC.

Patrick GOUDOU

Polytechnique 1970, Sup Aéro. Il devient directeur exécutif de l'EASA en 2003 à sa création et y effectue deux mandats de 5 ans.

L'EASA reçoit la 1ère alerte en provenance d'Air Caraïbes, transmise par la DGAC. Il ressort des questions de la présidente que l'EASA ne pouvait pas imposer une reclassification des risques de chaque panne, mais pouvait émettre une consigne de navigabilité qui ne viendra qu'après l'accident.

M. GOUDOU explique le nombre d'occurrences de défaillances admises en fonction de la criticité. 10-5 pour majeur, 10-7 pour dangereuse et 10-9 pour catastrophique. Cela veut dire, pour majeur, qu'il fallait rester en deçà de 1 événement pour 100.000 vols.

- M.

GOUDOU : "Avant l’accident, compte tenu du nombre de cas et du nombre d’heures de vol, on était largement en dessous des 10-5. Après l’accident, de nouvelles occurrences antérieures sont remontées et ont été rapportées à Airbus. Comme on risquait de s’approcher des 10-5, on a émis une CN [consigne de navigabilité] qui demande de mixer entre elles les sondes installées sur les appareils : une Goodrich et deux BA".

- La présidente : "donc on a considéré à ce moment-là qu’il était prudent par précaution de mettre des sondes Goodrich ?"

- M.

GOUDOU : "Oui".

- Maitre KOUBBI (avocat des familles de victimes) : "C'était classé majeur sous réserve d’un entrainement adéquat ?"

- M.

GOUDOU : "Lors des réunions, on n’a pas vu le besoin de lancer quoi que ce soit sur la formation ".

- Maitre HOCQUET (avocate du SNPL) : "Comment avez-vous fait le test de la procédure IAS DOUTEUSE ?"

- M.

GOUDOU : "Qu'au simulateur".

- Maitre HOCQUET : "donc on attend 10-5?"

- M.

GOUDOU : "Si, on a agi avant [les 10-5]"

- Maitre HOCQUET : "Mais après [l'accident]"

- Maitre PETIT (avocat d'ALTER) : "On a l’impression que ce n’est pas l’accident qui a déclenché la CN, mais l’occurrence des pannes ?"

- M.

GOUDOU : "Vous avez parfaitement raison, ce n’est pas l’accident qui a déclenché la CN. Mais avec l'accumulation des événements on approchait 10-5 ".

- Intervention du représentant ALTER : "Si l’on ne s’était pas approché des fameux 10-5, est-ce qu’il aurait fallu avoir DEUX accidents pour que l’EASA publie une CN ?" Le représentant ALTER fait ressortir qu'aucun Safety Information Bulletin n'a été publié avant l'accident et que celui sorti après l'accident avait uniquement pour vocation à confirmer la navigabilité de l'A330. ["We confirm that the AIRBUS A330 type and all other AIRBUS aircraft types are airworthy and safe to operate"] Pierre BERNARD et Maxime COFFIN La présidente lit l’audition précédente de M. COFFIN où il apparait que la base ECCAIRS était difficilement exploitable et que tout reposait sur l’humain pour détecter des signaux faibles. Elle fait part de sa surprise entre le décalage de la performance de l’aviation civile et le côté archaïque de la base ECCAIRS. L'email de François FRANÇON, CDB Air France et OCV, qui alerte sur les événements d'Air Caraïbes, est évoqué. Il s'ensuit un long échange sur la réaction de la compagnie et la lenteur de la réponse de l'EASA.

La sœur d'un passager décédé intervient avec l'autorisation de la présidente. Elle fait ressortir le décalage entre le traitement froid, clinique de la DGAC et le manque d’investissement personnel, humain, de la part de M. COFFIN, et lui demande pourquoi il n'a pas "creusé" pour avoir "des éléments".

Elle termine son intervention par ses mots : "Si chacun avait fait un tout petit peu quelque chose, on n’en serait pas là. Qu’avez-vous fait au sein de la DGAC, qu’avezvous fait ?".

Monsieur COFFIN, empreint d'émotion, s'excuse : "Je suis peut-être passé à côté de la gravité de ce que vous voulez dire. (…). Notre système est imparfait, entre autres parce que nous sommes des hommes et des femmes".

Cette journée est consacrée à l’audition de deux personnes citées par Airbus : Vincent Correa et Didier Robin.

Vincent CORREA - Réglementation

Professeur de droit aérien à l'Université McGill de Montréal, M. CORREA travaille régulièrement au côté d'Airbus comme consultant. Il nous retrace l'évolution de la règlementation depuis la convention de Chicago en 1944 avec la création de l'OACI jusqu'à 2003 et la naissance de l'EASA. Il introduit la notion de certificat de type d'un côté (EASA) et d'immatriculation de l'autre (DGAC).

Il décrit le flux de la transmission règlementaire des évènements : une compagnie aérienne a l'obligation de rapporter les évènements à la fois au constructeur et à l'autorité nationale. Le constructeur, lui, a l’obligation de faire remonter les évènements "unsafe condition" à l'EASA. L’autorité nationale doit également faire remonter les évènements à l'EASA. Ensuite, le concepteur émet un bulletin de service (BS / service bulletin - SB) s'il identifie qu’une modification doit être effectuée, et demande à l'agence européenne d'émettre une consigne de navigabilité (CN / airworthiness directive - AD). Ou bien l’agence européenne peut décider seule d'émettre une CN.

Après cette présentation, les avocats des parties civiles mettent en exergue la légèreté qui existe dans la relation de confiance qui prévaut entre Airbus et l’EASA. Cette dernière se contente souvent de vérifier la conformité à la vue des documents. Le professeur atténue ces accusations en invoquant la jeunesse de l'agence européenne, qui se devait au contraire d'être exigeante pour faire ses preuves. Il compare la situation avec celle de la FAA qui a énormément délégué à Boeing, avec les résultats que l’on connait. Il souligne d'ailleurs que concernant le B737Max, la première autorité à avoir réagi n'était pas l'autorité de certification, mais l’autorité d'immatriculation chinoise.

Le professeur de droit évoquant uniquement la réglementarité, Maitre JAKUBOWICZ rappelle que l'expert M. ARNOULD avait expliqué quelques jours plus tôt que le règlementaire est le niveau 0 de la sécurité. Le SPAF intervient pour demander si l’EASA avait entièrement vérifié l’étude du givrage sur les sondes pitot, ce à quoi M.

CORREA a répond : « oui ils sont capables de vérifier. Je ne sais pas si cela a été fait ».

Didier ROBIN - Service navigabilité AIRBUS

M. ROBIN commence sa présentation par le concept de "continuum de sécurité". Le point central de ce concept est l'aéronef, puis on élargit le cercle à l’opérateur, l'équipage, l'entrainement des équipages pour finir à l'environnement autour de l'avion (le contrôle aérien).

La présidente porte ses questions sur les sondes AA et les évènements précurseurs. M. ROBIN répond que les évènements remontés par ASR et la "signature" du comportement des équipages n'avait pas fait ressortir de difficulté particulière face à la perte des informations de vitesse.

Les questions des parties civiles portent sur les sondes pitot, notamment sur le tableau qu'avait montré Airbus à Air France dès novembre 2008, qui fait état d’une récurrence nettement moindre d’évènements impliquant les sondes BA et Goodrich que les sondes AA. M. ROBIN explique en substance que "ce n'est pas si simple".

Le représentant d’ALTER demande la signification de quelques sigles (CFIT, MAC, LOCI) utilisés dans la « nomenclature » de base de la sécurité des vols. M. CORREA est bien en peine de répondre et s’agace. Ensuite, il lui est demandé si la "signature" du comportement des équipages dans les évènements précurseurs avait été étudiée concernant l'alarme STALL. M. CORREA répond qu’ils ont étudié la signature du comportement des équipages à la perte des informations de vitesses. La question est renouvelée.

M.

CORREA finit par lâcher : « je ne suis pas pilote de ligne, je suis simple pilote privé, j’ai déjà fait un décrochage avec mon instructeur, ce n’est quand même pas compliqué de pousser sur le manche ».

- Mme LAMY, présidente de l'association Entraide et Solidarité vol AF447 : "Nous sommes le 31 mai 2009, à l’aéroport de Rio, vol AF447. Vous savez que cet Airbus a des sondes Pitot AA qui comptent plus de 19000h, alors qu’elles sont corrodées au bout de 10000h, vous savez que des évènements se sont multipliés depuis un an. Vous savez qu’Air Caraïbes a immobilisé au sol ses avions pour changer les sondes. Il est 19h30, montez-vous dans cet avion ?"

- M.

ROBIN: "[..] J’aurais confiance dans l’avion. Cependant, vous n’avez pas mis dans votre question l'exploitant et l’équipage."

- M.

CAIL (délégataire d’Airbus) : "J’entends la douleur qui est la vôtre et je voudrais manifester mon émotion. Oui, je monterais dans l’avion. Oui, je serais monté dans l’avion.

Le tribunal auditionne aujourd’hui deux témoins cités par Airbus : Reinhard LERNBEISS : ingénieur, pilote et instructeur A320. Il officie actuellement sur 777 chez Austrian Airlines.

Yann LARDET : ancien chef pilote dans l’armée de l’air et recruté en 2011 par Airbus. Il a passé sa qualification A330 chez Air France et est actuellement - VP Flight Operations Support & Training standards chez AIRBUS.

Airbus insiste sur le fait que M LERNBEISS n’a aucun lien contractuel avec eux et note également son expérience sur Boeing.

Avocat d’Airbus : « En tant qu’instructeur quels sont les principes que vous enseignez aux pilotes en matière de gestion de panne ? »

M.

LERNBEISS : «Premièrement, reprendre le contrôle et ensuite s’occuper d’identifier la panne. Si on a une mauvaise indication de vitesse, en premier stabiliser la trajectoire. C’est un principe que nous enseignons à tout pilote, quelle que soit la taille de l’avion…. C’est quelque chose qui d’instinct n’est pas évident. La même chose est valable pour la vitesse. »

L’effet de surprise ? L’effet tunnel ? Balayés d’un revers de phrase…les instruments de vol en face des yeux du pilote sont là pour ça !

M LERNBEISS exprime calmement le fait que l’alarme stall est « quelque chose de simple, même sur les petits avions ou les planeurs. » et « qu’il ne faut pas se questionner, le pilote doit suivre et réagir. » Quant à la connaissance du fait que cette alarme s’arrêtait en dessous de 60 kt: « En tant qu’ingénieur je le savais, mais l’avion n’est pas sensé se trouver en dessous de 60kt. »

Plus de deux ans après avoir été entendu lors de la première audience, le discours de M. LERNBEISS semble avoir changé et la Présidente rappelle ce qu’il a dit en première instance : « …c’était un vol de nuit, il y a des questions que les pilotes doivent se poser, lorsqu’on perd les indications de vitesse, il y a une procédure à suivre (déconnecter les automatismes), cela veut dire que l’avion est pilotable après la panne de vitesse et qu’on a une incidence qui va bien... Même les meilleurs pilotes font des erreurs. On a peu de temps pour comprendre le problème. Avec le startle effect, la peur peut conduire à une situation catastrophique. Il y a un effet de tunnellisation de la vision. On n'a qu’une vision partielle du problème. On le voit dans le simulateur. Au simulateur, on peut mettre quelques secondes ou minutes pour trouver la solution. »

Présidente : « est-ce que vous savez que les pilotes n’ont jamais perçu qu’ils étaient en situation de décrochage ? »

M. LERNBEISS : C’est une très bonne question. De mon point de vue, je n’ai aucune idée de pourquoi ils ne l’ont pas perçu.

Présidente : effet tunnel, est-ce que la notion de troubles visuoauditifs vous parle ?

M.

LERNBEISS : « Je suis instructeur, je suis spécialisé en ingénierie, je n’ai pas de vision éclairée en facteurs humains. »

Présidente : Note d’audience du 24 octobre 2022, le tribunal rappelle les déclarations de M.LERNBEISS : « Tout pilote dans sa carrière vit à un moment un stress très aigu. ».

Le tribunal : « Cela vous êtes-il arrivé ? »

Après avoir plusieurs fois esquivé la réponse et devant plusieurs rappels de la présidente, M.LERNBEISS finit par avouer :« Oui, j’ai eu une situation similaire, on a rencontré une onde orographique, l’avion est monté beaucoup plus fort que ce qu’il est capable de faire avec ses performances. J’ai cru à un problème d’instrument. J’ai appliqué la procédure UNRELIABLE AIRSPEED, mais la vitesse était bonne, c’était juste à cause des conditions météo qui faisaient monter l’avion, j’ai quand même réussi à reprendre le contrôle, c’était une situation à haut stress. ».

Une question de l’avocat d’ALTER nous apprend que c’était de jour et en contact visuel avec le sol…

Question de l’avocat des familles de victimes : « on a un peu l’impression en vous écoutant depuis 2 heures, qu’avec vous aux commandes le drame ne serait pas produit. Est-ce que je me trompe ? »

M.LERNBEISS : « C’est une question très directe. Car on parle de pilote qui a fait des erreurs. Bien sûr, je vous dirais que « non ». Mais on est tous des êtres humains. »

Question du représentant pilote du SPAF : « est-ce que les simulateurs représentent à 100% la réaction de l’avion à haute altitude et à haute incidence ? »

M.LERNBEISS : « De mon expérience je n’ai pas eu de décrochage sur Airbus, mais je l’ai fait sur B777 au FL240 et le comportement était similaire au simulateur. » Audition de Yann LARDET « Je voudrais partager une pensée que je ressens très profondément pour les familles des victimes. J’espère que le témoignage que je vais apporter aujourd’hui va permettre de répondre à certaines questions, de lever certains doutes. » M.LARDET sera félicité de manière ironique par l’avocat des familles de victimes pour sa « chorégraphie » sans faille avec les avocats d’Airbus pendant laquelle il démontre en alternants piques et flatteries que « le constructeur n’a aucun rôle dans la formation. C’est uniquement sous l’autorité de l’exploitant. Je peux en témoigner en tant qu’élève, Air France avait un niveau de formation très exigeant. »

Quant à l’équipage : « Dans le cas du vol AF447, pendant la 1re minute, si à n’importe quel moment, l’équipage avait choisi d’appliquer de mémoire, 5° d’assiette, poussée montée, il aurait eu le temps »…« Le pilotage en loi alternate ne présente pas de difficulté particulière [d’autant plus que] les turbulences enregistrées par les instruments de bord étaient légères. »

Président" sur la météo, ce que j’ai entendu ne m’a plus»

Présidente : « la cour comprend bien que l’avion soit pilotable en loi alternate, sinon cela ne servirait à rien qu’Airbus l’ait mise en place. Ce que dit la cour, c’est que la loi alternate change le pilotage. »

Avocat des familles de victime : « pour vous, un pilote normal peut faire face à cette situation ? »

M.LARDET : « Les conditions rencontrées par les pilotes de l’AF447 n’étaient pas extrêmement difficiles. Les pilotes d’AF peuvent faire face à des situations plus difficiles. »

Avocat des familles de victime : « vous avez au moins le mérite de votre franchise : vous dites que votre responsabilité repose uniquement sur les épaules des pilotes. »

L’audience d’aujourd’hui s’attache à entendre une nouvelle fois les experts du premier collège sur l’impact des tubes Pitot, mais aussi un représentant d’Airbus, venu présenter trois vidéos dites « pédagogiques ».

Les sondes sont dégivrées et gouvernées par le Probe Heat Computer, remplacé peu de temps avant l’accident. Le laps de temps de déclenchement de l’alarme de défaut de réchauffage avait été augmenté à cinq secondes et une hypothèse avait été que cela avait été la cause du dysfonctionnement des sondes. Des essais, intégrant le vieillissement des sondes, ont été menés, et cette hypothèse a été écartée.

Les Experts : « Les sondes se sont malgré tout bouchées pendant 54 secondes, car l’avion est entré dans une cellule très active, non pas dans de l’ice crystal, mais d’abord dans des grêlons se transformant en cristaux de glace au bout d’un certain temps de vol. »

La Présidente : « L’événement originel est le givrage des sondes. Je ne parle pas de causalité, mais d’événement originel. »

La Présidente : « Hier, on nous a dit que le pilotage en loi Alternate n’a aucune conséquence sur le pilotage et que, pour Airbus, c’est une amélioration du pilotage, même si les protections disparaissent. »

Les Experts : « Effectivement. L’avion est plus sensible latéralement. » « Dans le cas de la loi Alternate 2B, on ne rentre pas dans le cadre de la certification. On est dans un cadre de certification d’un avion à commandes électriques en loi Normal, et dans le cas d’une loi dégradée, le texte de certification n’est pas le même. C’est une spécificité propre à Airbus et non à d’autres constructeurs. Pour nous, c’est une forme de contradiction. Pour Airbus, la loi Alternate 2B, c’est comme un avion normal, mais un avion normal a une stabilité longitudinale. »

« L’alarme stall est aussi une conséquence du givrage des sondes. Elle a également contribué à perturber l’appréciation de l’équipage. »

La Présidente : « Quand un pilote entend une alarme stall, ne se dit-il pas que cela n’a rien de bon ? »

Les Experts : « Non, cela veut dire qu’on décroche. Mais généralement, elle se produit quand on s’y attend, à basse vitesse, en approche, etc. Lors des entraînements, les équipages s’y attendent. La problématique ici, c’est que tout arrive en même temps : plus d’AP, plus d’AT, et l’alarme stall. »

La Présidente : « Peut-on aujourd’hui se remettre dans la même situation au simulateur ? »

Les Experts : « À l’époque, non. On simulait une panne des deux ADR, mais la situation rencontrée par l’AF447 n’était pas reproductible. Les simulateurs ne pouvaient pas reproduire la sortie du décrochage. Aujourd’hui, c’est possible. En revanche, on faisait déjà des entraînements aux IAS douteuses. »

La Présidente : « Quand tout arrive en même temps, qu’est-ce qu’il se passe dans la tête des pilotes ? »

Les Experts : « Inévitablement, il y a du stress, de la crispation, et le pilotage s’en trouve affecté. Mais pas au point de ce qu’a connu l’AF447. »

« La réaction du pilote à l’alarme stall, notamment son interruption, pose problème : à ce moment-là l’avion n’est pas récupérable, mais cela va à l’encontre de la certification, car l’alarme doit s’arrêter quand on sort du décrochage. Or, ici, on n’en sort pas, mais l’alarme s’arrête. »

Interventions des parties civiles et syndicats ALTER : « à la première instance : vous aviez été précis en disant que lorsque les pilotes ont mentionné les vitesses c’était un simple constat et non une analyse de la panne des IAS douteuses. »

Expert : « Effectivement. “On a perdu les vitesses, alors ?” n’est pas formulé comme une information, mais comme une interrogation. »

ALTER : « Ce n’est donc pas un stimulus déclenchant la check-list ? »

Expert : « Je réfléchis et je me place dans le contexte de l’entraînement des équipages: La première chose qu’ils ont observée, c’est une fluctuation des vitesses. À partir de là, les vitesses sont douteuses. Mais dans le cas de l’AF447, elles ont chuté, et dans d’autres cas similaires, certains pilotes ont pensé à une3 panne des systèmes. »

SPAF : « On parle beaucoup de la loi 2B. J’ai été pilote sur Airbus pendant 16 ans, et encore aujourd’hui, on ne parle pas de séparation entre 2B et 2C. »

Les Experts : « De mémoire, il y a un tableau dans la documentation qui décrit ces différentes lois. »

SPAF : « Je vous certifie que cela n’apparaît pas. »

Questions des avocats

Avocat des familles : « L’accident aurait-il pu être évité, et si oui, par quel moyen ? Vous n’aviez pas répondu à l’époque. Aujourd’hui, êtes-vous toujours d’accord avec vos conclusions initiales ? »

Les Experts : « Si les douze points soulevés par nous à l’époque avaient été réglés, alors oui. »

Échanges avec Airbus

Airbus : « Existe-t-il des cas où la maîtrise de la trajectoire repose sur une documentation papier ? »

Expert : « Non. »

Airbus : « Le givrage a-t-il un impact sur la trajectoire de l’avion ? »

Expert : « En haute altitude, non, car la glace ne s’accumule pas sur les surfaces de l’avion. »

Airbus : « Après la déconnexion du pilote automatique, les informations disponibles permettaient-elles de maîtriser la trajectoire ? »

Expert : « Oui, sous réserve de maîtriser la poussée des réacteurs. »

Airbus : « Les éléments et les compétences acquises durant la formation permettaient-ils de faire face à la situation rencontrée ? »

Expert : « Oui. On ne pourra jamais tout reproduire au simulateur, mais la formation suppose que les équipages puissent transposer à d’autres situations ce qu’ils ont appris. »

Airbus : « Vous qui connaissez la documentation Airbus, êtes-vous d’accord qu’Airbus a toujours préconisé de respecter l’alarme stall ? »

Expert : « Oui. »

Airbus : « ALTER vous a interrogé sur la perception qu’avait l’équipage de l’accident.

Mais le PF dit : “On n’a pas une bonne annonce de vitesse.”

Le PNF lui répond : “On a perdu les vitesses alors ?” Nous ne sommes pas face à un équipage découvrant la problématique des vitesses. »

Expert : « ils n’ont pas prononcé le mot cl‘ éIAS douteuse’. La perte de contrôle verticale a été perçue, mais pas celle des vitesses. »

Controverse autour d’une des vidéos d’Airbus qui est une reconstitution de l’accident avec des acteurs:

Air France prend la parole : « L’une des vidéos est une mise en scène indécente de l’accident et porte atteinte à la mémoire des pilotes. »

Avocat général : « Cette reconstitution est malvenue et nous préférerions nous en passer. »

Airbus : « Nous considérons qu’il n’y a pas d’atteinte, seulement la volonté d’apporter des éléments à la recherche de la vérité. Si vous le souhaitez, nous pouvons la projeter sans le son, pour ne voir que ce qui se passe dans le cockpit. »

Présidente : « Une longue information judiciaire a été diligentée, ce qui nous amène 16 ans après l’accident. Et maintenant, on nous dit qu’une nouvelle vidéo va nous éclairer ? Cela m’interpelle. »

Airbus : « Ce n’est pas une reconstitution, c’est un outil pédagogique. » Après une interruption de séance, la cour écarte la pièce fournie par Airbus, considérant qu’elle porte atteinte à la mémoire des pilotes et qu’elle n’apparaît ni utile ni nécessaire à la recherche de la vérité.

Au final Airbus se prendra aussi les pieds dans le tapis, car une des deux vidéos montrera que les FD ont, en réapparaissant, contribué à déstabiliser la compréhension des pilotes.

L’audience du 15 octobre a pour but d’entendre des pilotes de ligne qui ont vécu des événements similaires à ceux du vol AF447. En effet, plusieurs événements précurseurs avaient eu lieu avant cet accident au sein d’Air France, mais également d’autres compagnies comme Air Caraïbes.

Leurs témoignages se passent de commentaires. De fait, ils n’ont subi de la part des avocats d’Air France et d’Airbus que peu de questions tant ils mettent à mal leur défense.

Témoignage de M. Jérôme Agniel : a volé sur tous les types d’Airbus long-courrier à Air France et a effectué sa qualification A340 chez Airbus.

Agniel : « Le 16 août 2008, nous étions en contact avec Khartoum, via Djibouti, sur un trajet Paris-Antananarivo, au FL370, au crépuscule, en ciel clair. Progressivement, nous sommes entrés dans la couche et une odeur de brûlé a été ressentie au cockpit ainsi qu’entre les rangs 3 et 14. J’ai activé le signal 'Seat belts ON' en raison des turbulences croissantes et j’ai fait l’annonce : 'Ici le poste de pilotage, PNC assis attachés, turbulences’. En l’espace d’une minute, nous avons eu les alarmes sonores et visuelles de la déconnexion de l’AP, suivies d’alarmes ambres : ADR DISAGREE, IAS DISCREPANCY, RUDDER TRAVEL LIMIT, WINDSHEAR DETECT FAULT, puis l’alarme STALL, à plusieurs reprises. J’ai repris le pilotage en manuel. À la première alarme, nous avons été stupéfaits, mon copilote et moi. À la deuxième, le PFD du copilote était entièrement rouge avec une vitesse à 100 kt, tandis que sur le mien la vitesse affichait 'Green dot -15' avec un speed trend de 50. Le dépouillement du vol a montré une chute de Mach de 0.80 à 0.705. Nous étions à 3 kt du décrochage. J’ai décidé de mettre l’avion en descente. La stabilisation s’est faite au FL340 avec des vitesses redevenues cohérentes. J’ai alors appliqué une action non prévue par les manuels : 2,5° d’assiette et 90 % de poussée, ce que je savais être adapté à mon avion.»

Agniel : « Mon copilote a eu un effet de sidération, et le message Mayday a permis de le sortir de cet état. »

Présidente : « Parlez-nous de l’alarme STALL… »

Agniel : « À l’époque, on distinguait deux types de décrochage : le lent et le décrochage à haute vitesse. J’ai donc pris deux secondes avant d’agir, pour éviter une sur-réaction. »

Présidente : « Comment cet incident a-t-il été traité par la compagnie ? »

Agniel : « J’ai rédigé un ASR très complet, en collaboration avec mes deux copilotes. J’avais demandé le dépouillement de mes paramètres de vol et j’ai rencontré mon encadrement à mon retour. Je suis allé plusieurs fois voir le pôle technique, qui m’indiquait qu’Airbus était informé.

Je n’en ai plus entendu parler.

Présidente : « Vous avez indiqué qu’il n’y avait pas d’entraînement en Alternate Law à haute altitude. Peut-on transposer le pilotage en basse altitude à celui de la haute altitude dans cette loi ? »

Agniel : « Je ne pense pas. C’est différent. »

Présidente : « Je reviens sur le stall. Vous avez dit que vous aviez été formé à l’approche du décrochage, mais pas au-delà ? »

Agniel : « Non, pas sur avion de ligne. »

Agniel : « J’ai volé plusieurs fois avec le PM du vol Rio Paris, notamment en septembre 2008, où notre vitesse en croisière est passée de Mach 0.82 à 0.76 sans raison apparente. Il a travaillé de manière tout à fait standard. Nous n’étions pas proches, mais j’appréciais son calme et son professionnalisme. »

Jacubovitz : « Merci, car on a le sentiment que vous vous êtes retrouvé dans une situation quasi identique. Vous avez indiqué en première instance que les turbulences rendaient difficile la lecture des instruments de secours. »

Agniel : « Oui, à ce moment-là, on ne pouvait rien lire. Cela n’aurait servi à rien, car, au sol, après dépouillement, j’ai constaté une panne des trois sondes Pitot. »

Jacubovitz : « Sur la conception de l’avion, Airbus disait : Un Airbus, ça ne décroche pas. »

Agniel : « Je confirme ce que j’ai dit en première instance : on considérait inutile de s’entraîner au décrochage, car l’avion ne pouvait pas décrocher. De plus, un3 pilote d’essai réalise ce type d’exercice dans un espace libre, sans trafic, avec son propre contrôle, ce qui n’a rien à voir avec la réalité du vol commercial. »

ALTER : « Estimez-vous que la dangerosité de cet incident était telle que vous étiez passé très près d’un crash ? »

Agniel : « On essaie simplement de sauver sa peau. »

Témoignage de M.

Derry GREGOIRE ex CDB A330/340 AF Présidente : « Est-ce que vous avez une idée de ce qui s’est passé pour l’AF447 et avez-vous été confronté à ce genre d’incident ? »

Derry: « Oui, j’ai été concerné. J’ai eu un givrage, sans gravité particulière, lors d’un vol depuis Canton en A340. Nous traversions un front de mousson au FL315, avec beaucoup de cumulonimbus et des feux de Saint-Elme, un peu de turbulence, à Mach 0.78. Au cours du vol, j’ai constaté un problème de variation de vitesse ; du côté du copilote également, avec des excursions de ±100 kt. J’ai pu maintenir la situation et j’ai dit à mon copilote : 'Ne touche à rien.' »

Derry: « J’ai étudié le rapport du BEA et je me suis forgé une idée issue de mon expérience. Il y a eu un problème de pilotage, d’identification et de formation. Le contexte était très particulier : de nuit, sur une route océanique, avec une barrière nuageuse devant et un virage de 12° à gauche. Les pilotes ont reçu plusieurs alarmes, mais aucune ne leur indiquait qu’ils avaient un problème de vitesse. Au moment où ils ont perdu l’A/THR et le PA, l’avion s’est incliné à droite. La dégradation de la loi normale à la loi Alternate a entraîné un sur-contrôle, et il y a eu une action à cabrer. Pendant environ 42 secondes, ils ont rencontré des difficultés de pilotage. Ce ne sont pas des pilotes d’essai ; les pilotes de ligne cherchent à rester au centre de l’enveloppe de vol. Au bout de 42 secondes, l’avion était stabilisé. Sans avoir appliqué la checklist, ils étaient dans le cas de l’Unreliable Airspeed en assiette et poussée. Puis l’alarme STALL a retenti pendant 54 secondes, incomprise, entraînant une déstabilisation et la perte de contrôle. La panne était intermittente (alarmes, Flight Directors), ce qui compliquait la tâche des pilotes. Le startle effect a également joué un rôle. L’Airbus est une machine très simple quand tout fonctionne, mais quand quelque chose ne marche plus, cela devient terriblement complexe. Les pilotes ne connaissent pas la totalité des systèmes, et les ingénieurs non plus, car ils en ont une vision parcellaire. »

Derry : « Concernant mes entraînements, j’ai effectué le décrochage lors de ma qualification A320, mais je n’ai pas souvenir d’une séance à haute altitude. Pour la panne d’IAS douteuse, elle était simulée au décollage jusqu’à 25 000 ft. Dans mon cas, je ne l’ai pas appliquée, car elle aurait déstabilisé le vol. Cette procédure n’était pas adaptée à une panne d’indication de vitesse à haute altitude. »

Présidente : « La procédure *Unreliable Airspeed* est-elle adaptée ? »

Derry : « Il faut tenir compte du startle effect et de l’absence d’un affichage clair de la vitesse. Lors des entraînements au simulateur, cet effet n’existait pas. Après l’AF447, les vols d’entraînement ont intégré cet aspect, mais au simulateur, on sait qu’on ne risque pas sa vie. »

Présidente : « S’agissant des lois de pilotage ? »

Derry : « Le trim de profondeur était calé à 13°, probablement la valeur maximale. En poussant sur le manche, le taux de dé-cabrage est d’environ 0,5°/s. Lorsque les pilotes ont poussé, la réaction a été lente. Quand l’alarme STALL réapparaît à 60 kt, les Flight Directors reviennent également, ce qui entretient la confusion. Le pilote de ligne a tendance à se raccrocher au FD et à oublier l’assiette. »

Présidente : « L’alarme STALL est-elle contre-intuitive ? »

Derry: « Oui. Le caractère aléatoire et intermittent de la panne n’a pas facilité la compréhension de la situation. Cette instabilité a fortement contribué. »

Deux CDB Air France, désormais à la retraite, sont cités par le ministère public (c’està-dire le parquet) : Philippe VARINOT et Jean-Philippe DEVIN. Philippe VARINOT - Événement sur Saint-Martin M. VARINOT décrit sa carrière commencée à la TAC, puis TAT avant d’entrer à Air France en 1990. Il devient CDB sur A320 avant de passer sur A330/340 et terminer sa carrière sur B777. La présidente lui demande s'il a arrêté sa carrière de son propre chef ce à quoi il répond : "j’ai été déclaré inapte au simulateur par un instructeur missionné par la direction générale".

Il décrit son événement du 10 septembre 2008 en route sur Saint-Martin en A340. Ce jour-là, l'OPL est PF. Vol de jour, il fait beau, pas de turbulence. Ils rencontrent un voile nuageux de plus en plus opaque. D'un seul coup, ils se retrouvent en IMC avec des turbulences. Au bout de quelques minutes, la vitesse indiquée se retrouve à 100kt sur les 3 instruments avec alarme STALL. Il demande à l'OPL de déconnecter, de garder l'assiette et la poussée. Une fois sortis du nuage, les vitesses reviennent. Durant l'événement ils ont pris 400ft. Ils ont rédigé un ASR et n'ont jamais eu de nouvelles jusqu'à ce que son OPL l'appelle un an après l'accident, car il était convoqué par la GTA. Il indique ne pas avoir appliqué la procédure IAS DOUTEUSE, car, "cette procédure de mémoire s'appliquait au décollage et à l'atterrissage et pas à haute altitude." Il évoque un autre événement postérieur à l'accident cette fois-ci sur Caracas, au cours duquel il a subi un vario de +6000ft/min. Sur une question de Maître CHERIFI, il évoque l'auto-trim et la "vis sans fin qui permet de positionner le PHR, lorsqu’il est en butée à piquer ou à cabrer, l'auto-trim, demande énormément de temps". Sur une question de l'avocat général concernant l'inhibition de l'alarme STALL en dessous de 60kt et la conception des avions AIRBUS, il déclare :

"globalement, de mon point de vue -cela n’engage que moi-, les ingénieurs s’amusent à faire des avions pour se faire plaisir. C’est la vision que j’ai. Oui, c’est au pilote de s’adapter. [..] Vous amenez un avion de chasse à la verticale, il a une vitesse nulle et pour autant il ne décroche pas. [Dans l'aviation civile], on ne parle pas d’incidence, on ne parle que de vitesse et d’assiette. L’alarme doit sonner, point barre. C’est basique. [..] Je ne dis pas qu’ils le font volontairement, loin de là, mais 20 ans après [cela amène à un accident]".

Jean-Philippe DEVIN -

Au cours de cette audition, la présidente de la cour informe que M. DEVIN n'a pu être "atteint" afin de lui présenter l'ordre à citer et que par conséquent il n'est pas présent ce jour. Elle fait la lecture de son audition du 12 octobre 2009 devant la GTA : il a connu un problème de perte d'indications de vitesse le 3 août 2008 de retour de Chicago. Ils ont eu une alarme, mais pas de déconnexion de l'AP. lorsque le PF a déconnecté l'AP, ils ont eu une alarme STALL. Une fois les turbulences passées, ils avaient pris 400ft.

Il évoque la contradiction entre la procédure constructeur et la procédure Air France indiquant que l'une demande de ne rien faire alors que l'autre demande de prendre 5° d'assiette et de mettre la poussée continue.

Trois pilotes retraités sont cités ce jour par l’association entraide et solidarité AF447 : Catherine HOLM, Patrick LAYRISSE et Jean DAGUET.

Catherine HOLM

Mme HOLM a été pilote à Air France pendant 16 ans avant d'intégrer le BEA pendant 7 ans. Elle a participé aux deux premiers rapports du BEA à savoir les rapports "1er mois" et "6ème mois". À la question de la présidente sur l'inhibition à 60kt de l'alarme décrochage, elle souligne que le problème n'était pas tant lorsque l'avion était en deep stall, mais dès le début de perte des informations de vitesse où l'alarme stall aurait dû fonctionner au moins 4 secondes de plus qu'elle ne l'a réellement fait. Ce problème d'inhibition, dès le début de l'événement, provient du fait que l'alarme dépendait de l'incidence, mais également du Mach. Or, toutes les vitesses étant perdues, l'incidence de déclenchement de l'alarme est remontée à 10°. Ce point figure dans le rapport du BEA (chapitre 1.16.3.2). Selon Mme HOLM ce point relève d'une non-conformité réglementaire de déclenchement de l'alarme STALL.

Elle rappelle l'événement précurseur de la TAM du 12 novembre 2003, premier événement enregistré par Airbus et qui présente de nombreuses similitudes avec l'AF447 avec comme piège en moins pour la TAM les FD qui ont disparu MAIS sans réapparaître. Lors de cet événement, le CDB, avec plus de 10.000h de vols, se bat pendant près de 4 minutes pour garder le contrôle de la trajectoire. D'après Mme HOLM si cet événement avait été correctement pris en compte par AIRBUS, alors nombre de pièges présents lors de l'accident de l'AF447 auraient été corrigés. Le rapport du BEA brésilien soulignait déjà l'insuffisance de la formation des équipages à ce type d'événement.

Elle évoque également la mise à jour du logiciel de contrôle du réchauffage des sondes au cours de l'année 2008 et insiste sur le fait que côté accompagnement de la formation, ce qui compte c'est la mise à jour des manuels, comme le FCTM accessible aux pilotes et non "les conférences avec des chefs de secteur".

Patrick LAYRISSE

Pilote retraité d'Air France ayant volé sur nombre de types d'avions du DC3 au B777 en passant par le Super Guppy, M. LAYRISSE a été très actif sur deux forums internet dédiés à l'AF447 en postant près de 10.000 messages. Il souligne le Safety First #5 d'AIRBUS publié en décembre 2007 dans lequel il est écrit " la difficulté principale est de détecter rapidement une situation de vitesse douteuse. Le temps de réaction est crucial sinon l’avion peut décrocher" et en déduit une contradiction de la part du constructeur du fait de son absence de réaction.

Il fait une présentation détaillée des alarmes, affichages et surtout l'absence d'affichage explicite à l'ECAM du problème d'information de vitesse alors que les pannes étaient transmises par ACARS. Selon lui "la vitesse est au cœur de l’activité opérationnelle. Avoir placé la perte des vitesses en classe 2 [c’est-à-dire faisant seulement l'objet d'une mention en maintenance STATUS une fois au sol] est un manquement flagrant à la sécurité". Il conclut "je me mets à la place des pilotes et [j'imagine] la confusion qui a dû être la leur. Je remercie Dieu de ne m’avoir jamais mis dans cette situation".

Jean DAGUET M. DAGUET est également retraité d'Air France. Il a notamment été instructeur sur A330/A340 et a vécu 2 événements de pertes d'informations de vitesses sur A340. À l'issue de la première, il reconnaît ne pas avoir fait d'ASR, seulement une longue description dans l'ATL. Par contre, lors du 2ème événement, en vol de jour vers Bogota, il a réalisé la dangerosité de ce problème et, dès son retour sur Paris, il a été voir tous les services de sa division de vol A330/A340 : responsable du niveau pro et de l'instruction, OSV, responsable du BIT. Il a découvert à cette occasion que ses propres événements n'étaient pas isolés et qu'AIRBUS cherchait une solution. Ce n'est qu'après l'accident de l'AF447, qu'il a découvert l'existence d'une note détaillée chez Air Caraïbes.

Il souligne la différence de positionnement des sondes statiques entre l'A330-200 et les autres types avions qui était le seul à nécessiter une correction d'altitude en fonction de la vitesse du fait de l'écoulement de l'air. Il défend le commandant de bord Marc DUBOIS indiquant qu'il était parfaitement logique de prendre le repos du milieu soulignant qu'il faisait de même et qu'il avait une pleine confiance dans la formation des copilotes. Il rappelle également l'intervention des syndicats et des pilotes qui avaient menacés d’exercer leur droit de retrait, après l'accident, pour mettre la pression sur Air France afin d'accélérer le remplacement des tubes pitots.

Le représentant ALTER lui livre la citation du Directeur de la navigabilité actuel d'AIRBUS qui a déclaré lors d'une audience précédente : "Je ne suis pas pilote de ligne, mais pilote privé ; j’ai déjà décroché avec mon instructeur, pousser sur le manche ne présente pas de difficulté particulière".

M.

DAGUET répond : "c’est un défi à son intelligence. C’est quelqu’un qui ne connaît pas l’AIRBUS. Sur un avion d’aéro-club, c’est très rare d'avoir un avion qui déroule le trim de profondeur à plein cabré. Il faut être un pilote suicidaire. Sur AIRBUS, le pilotage en tangage reste avec une stabilité neutre, ce qui veut dire que le pilotage n’est pas du tout intuitif [à l'inverse] d'un avion d’aéro-club. Donc il ne suffit pas de pousser sur le manche. Dans mes cauchemars, j’ai essayé d’imaginer comment j’aurais essayé d’en sortir. Je pense que j’aurais réduit les moteurs, pour éviter le couple cabreur, j’aurais poussé à fond sur le manche et j’aurais demandé au copi, d’accentuer sur le trim à piquer. C’est une manœuvre réservée à des pilotes d’essai. Et même eux, je crois qu’ils ne la font pas." L'avocat d'AIRBUS tente de repousser M. DAGUET dans ses retranchements en lui faisant dire que lui-même a fait ce qui est prévu dans les livres : piloter la trajectoire en priorité.

Ce à quoi il répond : "normalement, il y a un pilote qui s’occupe de la trajectoire et le 2ème qui s’occupe de la panne. Nous étions les 2 pilotes focalisés à gérer la trajectoire. Je ne suis peut-être pas le couteau le plus aiguisé du tiroir, mais nous n’avons pas réussi à traiter la panne. Tout ça, c’est bien joli, c’est dans les livres. Mais en croisière, sur la tête d’épingle, c’est irréaliste. Là, il était nécessaire d’éditer une manœuvre d’urgence avec des items de mémoire. Assiette 0, manette réduite. "Même quelqu’un qui n’est pas très intelligent, peut l’appliquer". M. DAGUET termine en expliquant que pour une telle situation, il faut descendre pour se créer des marges par rapport aux limites du domaine de vol.

C’est au tour du 2nd collège d’experts dit de la « contre-expertise » d’être auditionné. Ils sont accompagnés de M. BEYRIS et M. DE VALENCE du 1er collège pour permettre un débat contradictoire. Avant leur intervention formelle, la présidente demande aux deux collèges de commenter les diapositives présentées la veille par M. LAYRISSE sur demande d’AIRBUS. Les deux collèges remettent en cause certaines diapositives. Du fait, de l’allongement des présentations du 2ème collège il ne sera pas possible de revenir par questionnement sur ces différences d’interprétations.

Gilles LE BARZIC M. LE BARZIC est entré dans l'armée de l'air en 1970, il a été pilote de chasse pendant 10 ans, puis pilote d'essai pendant 25 ans à la DGA. Parmi les missions confiées au 2nd collège, il indique qu'il y avait l'analyse du suivi ou non par le PF des barres de FD. À l'aide d'un graphique où sont superposées des courbes représentant les ordres en tangage du FD et les actions du PF, il en déduit qu'il n'y a pas de corrélation. Il précisera en fin de journée qu'il a eu accès à la vidéo d'AIRBUS reconstituant l'apparition et la disparition des barres de FD mais que pour lui cela ne change en rien ses conclusions.

La certification CS25 oblige à ce qu'un avion soit conçu avec une stabilité longitudinale statique (SLS) positive. C’est-à-dire que lorsqu'on s'approche du décrochage et qu'on relâche le manche, naturellement, l'avion doit piquer du nez. Les avions AIRBUS sont les seuls à ne pas respecter ce critère réglementaire. Ils ont une SLS neutre. C’est-àdire que lorsque le pilote ne fait rien sur le manche, l'avion ne fait rien non plus : cela empêche l'avion à sortir de lui-même du décrochage. AIRBUS a réussi malgré tout à faire certifier ses types d'avions grâce à deux conditions spéciales, dont la protection du décrochage en loi normale. Il sous-entend que si problème de conception il y a, ce n'est pas la faute du concepteur "qui propose", mais du certificateur "qui accepte". Jean-Yves GRAU M. GRAU est spécialiste en facteurs humains. Il a débuté comme médecin de l’armée de l’air, puis a poursuivi comme chercheur dans un centre de médecine aéronautique spatiale, en ergonomie cognitive. Il revient sur la chronologie du vol. Il remet en cause le commandant (choix d'aller se reposer lors du passage du FIT, OPL en place droite délaissé). De la même façon, il critique l'absence de communication verbale systématique entre les 2 OPLs lorsqu'ils se sont retrouvés seuls au poste. Lors de la déconnexion de l'AP, "l’équipage n’annonce pas la panne, mais réagit de façon coordonnée". Il décrit sous forme de listes très exhaustives tous les manquements qu'il a constatés concernant le déroulement de l'événement à tel point qu'avant la fin de sa présentation, la présidente le coupe pour lui expliquer qu'elle n'a rien compris et il résume "ils ont fait n’importe quoi parce que la situation était complexe. C’est toute la problématique de la formation".

Débat contradictoire

- M.

DE VALENCE : "Personne n’avait mis un scénario aussi complexe pour la formation. L’ergonomie, ce n’est pas aussi simple que cela en a l’air. 5 alarmes en 10 secondes, il faut être capable de les analyser et de les traiter. Je reconnais qu’il est assez simple de dire « trajectoire ». C’est de la théorie. Lorsque vous êtes face à une telle situation et que tout vous saute à la figure, on peut comprendre qu’il peut y avoir des réactions [inattendues]. Ils se sont retrouvés face à une somme [d'informations à traiter], et je parle en pilote de ligne, qui dépassait ce qu’ils pouvaient faire".

- M.

BEYRIS : "Si la formation ne peut pas tout couvrir, est-ce qu’on pouvait diminuer l’impact de la panne ? La compagnie aérienne et le constructeur pouvaient s’inspirer d’une dangerosité qu’ils n’avaient [finalement] pas [correctement] appréhendée. Ils pouvaient former, mais surtout informer mieux".

Finalement, M. BEYRIS résume certains concepts FH qui sont désormais enseignés, mais qui n'étaient pas appréhendés en formation au moment de l'événement tel que la tunnellisation attentionnelle et par la persévération.

Il est prévu ce jour d’auditionner une OPL ayant vécu un événement de perte d’information de vitesse pendant quelques secondes. Cependant, cette personne ne se présentera pas à l’audience. Cette dernière est donc intégralement consacrée à une présentation effectuée par les 2 représentants du SNPL suivie d’une courte intervention du représentant d’ALTER.

SNPL

Les deux représentants du SNPL se présentent : l'un était instructeur référent au moment des faits puis est devenu enquêteur accident formé au BEA. L’autre était instructeur sur A320 en 2009 et est actuellement instructeur sur B777. Ils indiquent qu'ils vont présenter de courtes vidéos en indiquant "ce n’est pas une suite de chiffres, ce n’est pas une suite de courbes, c’est ce qu’il se passe dans le cockpit. Nous présentons des interprétations avec humilité et honnêteté intellectuelle. On a été sélectionné [à Air France] pour cela. Et nous sommes observés sur ces valeurs." Ils rappellent les conséquences syndicales à la suite de l'accident avec la mise en place d'une commission paritaire pour le retour d'expérience. Ils reviennent sur plusieurs affirmations provenant d'experts « pilotes kamikazes, pilotes qui auraient voulu monter au-dessus des orages » pour rappeler ce qui pour tout pilote d'Air France est juste une évidence : on a un radar, on ne va pas dans un orage et on ne contourne jamais un CB par le dessus. Toujours concernant les experts, ils expliquent la différence d'appréciation que peut avoir par exemple un pilote d'essai par rapport à un pilote de ligne qui est lui confronté à la diversité de l'exploitation. La notion de geste est évoquée sous deux aspects. Le 1er concerne le plein débattement en roulis qui peut amener à tirer sur le manche et serait de nature à expliquer les premiers ordres à cabrer du PF (point réfuté par M. CAIL d'AIRBUS pour indiquer qu'AIRBUS n'a aucun retour de la part des compagnies dans le monde entier et qui pour sa part rappelle la nécessité d’avoir un siège et un accoudoir correctement réglés). Le 2nd geste concerne la manœuvre de sortie du décrochage enseignée en école de début, à savoir bloquer le manche et appliquer pleine poussée. Ce point déjà évoqué par ALTER en début de procès est conforté par les représentants du SNPL, témoignant de leur propre cursus dans les centres SFACT/SEFA.

Ils réfutent les arguments qui avaient été avancés précédemment par M. LARDET d'AIRBUS qui avait indiqué qu'il s'agissait d'une demande "nord-américaine". Pour le SNPL il s'agissait purement et simplement d'une demande d'Air France auprès des écoles de formation. Ce débat fait l'objet d'un échange par la suite entre AIRBUS et le SNPL. Il est repris par le représentant d'ALTER lors de son intervention pour indiquer que peu importe de savoir l'origine de la demande et surtout si le changement de doctrine est lié à l'AF447 ou à d'autres accidents aéronautiques, il n'en demeure pas moins qu'à l’école, nous apprenions à bloquer l'assiette et à pousser sur le manche et qu'ensuite, à Air France, ni le filtre de la formation, ni le filtre du maintien des compétences n'a fait modifier ce geste pour la simple et bonne raison qu'il n'était pas révisé. Le SNPL conclut ce point par "un bon pilote c’est un pilote bien entraîné. On n’est pas là pour inventer". Toujours sur la sortie du décrochage et plus spécifiquement sur l'alarme STALL, il indique "lorsqu’il y a une enquête technique et qu’il y a des recommandations, c’est qu’il y a un sujet. Sur l’alarme STALL, il n'y a pas eu une, ni deux, ni trois, mais quatre recommandations [dans le rapport du BEA]". Sur le remplacement des sondes par Air France, il indique "on a retrouvé une émission [télévisée] où Éric SCHRAMM [en charge du projet "Trajectoire" créé à la suite de l'accident et qui deviendra par la suite DG.OA] dit pudiquement [que le remplacement des sondes] a réglé le problème". La présidente en profite pour rappeler l'injonction de l'association Entraide et Solidarité AF447 à produire le détail des incidents des sondes pitots depuis le rétrofit.

Le modèle bow-tie est présenté pour expliquer le concept des barrières de prévention et de récupération (mitigation). Il est utilisé pour introduire la séquence givrage -> perte des infos de vitesse -> alarme stall -> perte de contrôle en vol (LOC-I). Les plaques en place étaient soit peu efficaces par manque d'entraînement (procédure IAS DOUTEUSE) soit inexistante (procédure Stall Recovery). Cela permet de faire ressortir l'impossibilité de passer de 10-5 (classement majeur) à 10-9 pour la perte de contrôle en vol, événement catastrophique, selon les normes d'analyse du risque dans l'industrie aéronautique.

Les représentants du SNPL terminent leur présentation par des extractions vidéo issues du BEA dans lesquelles ils ont entouré les points remarquables à observer pour expliquer les actions du PF et notamment le suivi des directeurs de vols ou encore le déroulement du TRIM au moment du deep stall.

ALTER ALTER débute son intervention en indiquant que le SNPL a convoqué une valeur cardinale de l'instruction à Air France : l'humilité et qu'il souhaite en convoquer une 2ème : l'empathie.

Il enchaîne : "depuis le début de ce procès en appel, je ne comprends pas que l’on ne puisse pas comprendre que les pilotes ne pouvaient pas comprendre. Il manque une personne dans ces auditions, c’est l’empathie : il faut se mettre à la place des pilotes". Il poursuit sur un rappel de phénomènes désormais enseignés dans les cours de facteurs humains et auxquels ont été confrontés les collègues de l'AF447 : surcharge informationnelle notamment liée aux changements d'affichage du PFD (au nombre de 33 en 5 secondes comme l'avait expliqué M. LAYRISSE l'avant-veille). Ceci entraîne une surcharge cognitive, sans doute un boost d’adrénaline, une tunnellisation attentionnelle (perte de l'ouïe, rétrécissement du champ visuel qui passe en "mode laser" de la taille d'une pièce de monnaie au niveau du PFD empêchant la lecture du FMA et pour terminer, l'effet de persévération une fois établi dans le deep stall.

Il conclut ainsi : "Madame la présidente, vous avez dit le 1er jour des audiences « on n’est pas là pour juger qui a bien fait ou mal fait. On est là pour établir des responsabilités ». On se concentre beaucoup sur la réaction des pilotes. Quid des actions des services aux sols ?

En 90 secondes, les pilotes n’ont pas compris et n’ont pas su trouver la solution à un problème qu’Air France n’avait pas identifié comme dangereux et n’avait pas corrigé pendant les 9 mois suivants sa première apparition en 2008.

En 90 secondes, les pilotes n’ont pas compris et n’ont pas su trouver la solution à un problème pour lequel Airbus n’avait pas identifié correctement la criticité et n’avait pas atténué les conséquences possibles durant les 6 années précédentes (incident de la TAM en 2003).

Pour comprendre, il faut questionner les protagonistes :

- Service de navigabilité AIRBUS - Service d’analyse des vols AIR FRANCE

Vous avez posé une question [au SNPL] sur l’adaptation des pilotes aux hautes technologies. Cette question il faut aussi la poser aux services supports : service support sécurité des vols à Air France, service navigabilité à Airbus. Les services supports n’ont pas compris les ASRs des pilotes, mais visiblement ils ne se sont pas compris entre eux non plus, c’est-à-dire entre AIRBUS et AIR FRANCE".

La journée est essentiellement consacrée à l’audition d’Air Caraïbes avec François HERSEN et Yann SIRVEN. Jean-Philippe DANEY, retraité d’Air France est également cité à comparaître. Cependant il se souvient avec difficulté des événements qui le concernent ce qui ne permet pas d’apporter d’éléments nouveaux au débat. François HERSEN M. HERSEN a débuté sa carrière à Air Inter. Puis il est passé par TAT, UTA, il s'est occupé de la fusion d'Air Outre-Mer avec Minerve pour devenir AOM, puis d'Air Toulouse (devenu Aeris). Il exerce la fonction de président d'Air Caraïbes Atlantique entre 2003 et 2010 et termine comme président d'Aigle Azur avant de prendre sa retraite pour poursuivre dans le consulting et diriger une petite compagnie AIR TNB basée à Toulouse.

Il décrit comment il a géré les opérations après le 1er événement de perte d'informations de vitesses survenu chez Air Caraïbes le 27 août 2008 avec M. SIRVEN instructeur sur le vol. Il est prévenu dans la nuit et va l'accueillir à son arrivée à l'aéroport. Ils décident d'aller prévenir les deux équipages des vols au départ de Paris pour que M. SIRVEN leur décrive ce qui lui est arrivé et rappelle la procédure. Ensuite, M. SIRVEN rédige son ASR. M. HERSEN prévient AIRBUS à qui il transmet les données de vol et prévient la DGAC. M. SIRVEN rédige aussitôt avec le chef pilote de la compagnie une 1ère note de service à destination des pilotes.

Ainsi, le 2 septembre, lorsqu'arrive le 2ème incident, les pilotes ont été informés et savent comment réagir. Entre-temps, les échanges avaient commencé par emails et téléphone avec AIRBUS.

Le 10 septembre, M. HERSEN découvre qu'il existe un Service Bulletin (SB) 3006 qui préconise le remplacement des sondes AA par des sondes BA qui présentent un meilleur comportement notamment face au givrage à haute altitude. Il écrit à la DAC Nord suggérant que si ce SB règle le problème, alors l'EASA devrait éditer une Consigne de Navigabilité (CN) pour imposer le remplacement.

Le 13 septembre, toutes les sondes de la flotte A330 d'Air Caraïbes sont changées (2 A330-200 d'occasion et 2 A330-300 neufs, le 5ème en commande est directement livré avec des sondes BA). À partir de ce moment-là, Air Caraïbes n'aura plus d'incident de givrage des sondes.

Le 24 septembre a lieu un débriefing avec AIRBUS au cours duquel le constructeur montre un tableau comparatif des événements de givrage de sondes entre AA, BA et Goodrich qui fait ressortir un ratio d'événements entre AA et les 2 autres types de sondes très significatif.

Le 10 octobre, la DGAC informe que le courrier de M. HERSEN est transmis à l'EASA. Le 1er novembre le SB 3006 est modifié par AIRBUS pour retirer la mention indiquant un meilleur comportement face aux cristaux de glace. M. HERSEN décrit à la barre son sentiment de confusion et son amplification à la suite de la réponse de l'EASA, le 30 mars 2009, indiquant qu'il n'y avait pas lieu de remplacer les sondes.

Il termine : "Hélas, le 1er juin c'est l'accident à Air France".

La présidente lui fait remarquer qu'il avait largement anticipé. Il répond "à partir du moment où on avait une recommandation d’AIRBUS et où on avait la gravité [il n'y avait pas à repousser]". Elle revient ensuite sur la note de 14 pages diffusée le 1er décembre 2008 par M. HOUANG OSV d'Air Caraïbes "[particulièrement] étayée", ce à quoi il répond qu'ils ont voulu faire une note en deux parties : opération/procédure d'un côté et culture générale de l'autre. À la question de Maître PETIT, avocat d'ALTER, sur la fréquence de ses déplacements pour être présent à l'arrivée d'un avion, il répond "lorsqu’un avion rentrait avec un problème de moteur, il m’arrivait souvent d’aller sur le terrain. Concernant le problème des pitots, cela a été de loin l’incident le plus grave".

Yann SIRVEN M. SIRVEN débute sa carrière comme pilote agricole en Afrique. Il vole ensuite sur de nombreuses machines, notamment de type Boeing, avant de passer à l'A340 chez AOM puis l'A330 chez Air Caraïbes où il a été recruté pour être instructeur. Il est familier des pertes d'informations de vitesses : la 1ère sur Corvette, puis sur B737 et B767. Lors de chaque événement, il était de jour ("cela change la donne").

Il décrit son évènement : " perte du PA, perte de l'ATHR, perte des protections des commandes avec un taux de roulis 2 fois supérieur. Cela demande un effort de pilotage. Alarmes répétitives ECAM, du master caution, du master warning et audio comme le STALL. Là, j’ai repris immédiatement les commandes. J’avais un stagiaire CDB en place gauche. Et on s’est retrouvé dans une atmosphère perturbée et bruyante. Les difficultés que l’on peut rencontrer dans ce cas de figure, c’est la perte de confiance dans les instruments que vous utilisez tous les jours et [il faut] passer par des instruments plus basiques, plus simples. Encore faut-il connaître l’assiette à afficher [dans son événement une sonde d'incidence était bloquée]. [L’horizon artificiel] de secours est très petit, surtout de la place droite. [..] L’effet de sidération que mon stagiaire a eu sous l’effet d’un stress énorme l’a certainement déstabilisé. Il était dans le tunnel. Je lui ai dit "regarde-moi, j’ai le sourire, on vole". [..] La panne des vitesses n’est pas une simple panne technique parce qu’elle modifie complètement la gestion du vol. Elle peut amener l’équipage en instabilité et en vulnérabilité". Il précise qu'en loi alternate, le roulis devient "touchy" dès que l'on dépasse 20° et qu'il apprenait aux pilotes à rester en deçà.

La présidente le questionne sur l'alarme STALL qu'il n'a pas suivie. Il répond que c'était une fausse alarme, car son couple assiette/poussée était bon. Il rajoute que lors du débriefing avec AIRBUS, les ingénieurs lui diront que c'était une vraie alarme. Ce qu'il réfutera. Un ingénieur d'AIRBUS finit par reconnaître que la sonde d'incidence s'était bloquée, du fait de son gel, à 5°.

L'avocate générale le questionne sur sa perception de la gravité de la perte des informations de vitesse, alors qu'il avait déjà rencontré cette situation.

Il répond : "Si j’avais eu un autre copilote, je n’aurais sans doute fait qu’un ASR. Sa réaction m’a poussé à prévenir les autres pilotes".

Ce jour clôture les 17 jours d’auditions des personnes citées par les parties civiles, les prévenus ou le parquet. Cette séquence s’achève avec les représentants du BEA : M. Jean-Paul TROADEC, directeur du BEA d’octobre 2009 à 2014 et M. Alain BOUILLARD responsable de l’enquête. Cependant, ce dernier n’a pas pu être joint et est donc absent.

Jean-Paul TROADEC M. TROADEC a suivi Polytechnique puis l'ENAC où il a passé un brevet de pilote professionnel. Il décrit les principales difficultés rencontrées à commencer par le contexte particulier de l'enquête menée en parallèle avec d'autres enquêtes, dont l'accident du vol Yemenia Airways. Les ressources humaines de la "petite administration de cent personnes" se sont retrouvées monopolisées. À cela s'est rajouté le contexte international, la difficulté des recherches en mer, en eaux internationales, ainsi que leur financement.

La présidente interroge sur les différentes sondes ce à quoi M.

TROADEC répond : "une sonde pitot c’est un tube. Toute sonde est sujette au givrage". Ultérieurement, à une question de Maître BUSY, M. TROADEC répondra "si vous voulez me faire dire que les sondes AA étaient moins performantes que les sondes Goodrich. Oui". La présidente demande si à la suite des événements antérieurs, une analyse avait été lancée au sein du BEA :

- M.

TROADEC : "Il y a eu un certain nombre de pertes. Mais cela a été considéré comme un non-événement. Certes on perdait l’information de vitesse, certes on perdait le pilote automatique. Mais c’était assez difficile de juger de la gravité d’un événement. [..] De plus de nombreux événements n'avaient pas été rapportés".

- La présidente : "Comment vous pouvez affirmer nombreux, si vous ne savez pas ?"

- M.

TROADEC : "Les pilotes ont parlé entre eux. C’est comme cela qu’on sait."

Concernant Air Caraïbes, M. TROADEC indique "je pense que [M. HERSEN] est un dirigeant qui a eu une attitude remarquable, qui a pris la mesure de l’événement et qui a fait [ce qu'il fallait]".

M. TROADEC rappelle qu'une recommandation du BEA était de former les équipages à l'approche du décrochage et que les programmes de maintien de compétences imposés par l'autorité sont des "programmes minimaux. La compagnie est libre de rajouter des modules".

La présidente demande à M. TROADEC son avis sur la note OSV d'Air France publiée le 6 novembre 2008, la comparant notamment avec celle d'XL Airways. Il indique qu'il ne la connaît pas et la commente après en avoir pris connaissance : "c’est une note d’alerte très utile. On attend une suite opérationnelle sous la forme d’une intégration dans les formations récurrentes des éléments de cette note".

Maître HOCQUET, avocate du SNPL, fait dire à M. TROADEC qu'il n'a rien à retirer du rapport du BEA et lui fait remarquer qu'il est fait mention de l'absence d'alarme STALL, dès le début de l’événement, alors que les seuils de déclenchement étaient franchis à deux reprises.

Le représentant ALTER revient sur la note OSV d'Air France et demande à M. TROADEC d'analyser le paragraphe concernant l'alarme STALL pour lui demander s'il en ressort que les alarmes STALL sont réelles ou pas. Il répond que le paragraphe ne permet pas de le savoir. Il en ressort également que les points clés ne mentionnent pas l'alarme STALL et encore moins la nécessité de la respecter. Il n'y a pas non plus d'indication sur comment "[savoir] contenir l'effet de surprise" qui est le 2ème point clé de la note. Le représentant du SPAF fait souligner, à la lecture du rapport, la concomitance des problèmes de givrage avec la mise à jour du logiciel du système de réchauffage des sondes. Il fait remarquer également que le rapport indique le givrage de la sonde d'incidence n°1, bloquée à 2°.

L'un des avocats du cabinet 28 octobre, représentant des familles de victimes, revient sur l’audition de M. TROADEC qui avait utilisé le qualificatif de « personnes malveillantes ». Le week-end précédent la diffusion du rapport préliminaire, le BEA avait supprimé une recommandation concernant l’alarme STALL. Cela avait fuité dans la presse au travers de plusieurs articles dont (Le Monde et La Tribune). Des syndicats pilotes étaient montés au créneau. Le Président d’Air France également. Lors de cet échange, M. TROADEC prête ce même qualificatif aux syndicats et au président de la compagnie.

La journée est consacrée à l’audition exclusive de M. Pascal WEIL qui représente la société Air France dans le cadre de ce procès.

La présidente débute par une synthèse des déclarations passées d’Air France, notamment celles formulées lors de la convocation d’Air France des 17 et 18 novembre 2011 en vue de sa mise en examen. Les représentants de la compagnie étaient alors M. Alain BASSIL, directeur général délégué opérations ; M. Etienne LICHTENBERGER, directeur de la sécurité et M. Pascal WEIL. M. BASSIL avait déclaré la volonté de l’entreprise d’agir en transparence et responsabilité. Ultérieurement, le représentant ALTER reviendra sur ces premiers interrogatoires en posant la question suivante : « Lors de la mise en examen d’Air France, Pierre-Henri GOURGEON a déclaré : ‘Lorsque nous aurons connaissance du dossier pénal, nous démontrerons qu'AIR FRANCE a parfaitement exécuté son travail et accompli toutes les diligences qui lui incombaient’. Il aurait fallu combien de victimes à M. GOURGEON, pour qu’il commence à douter ? ».

M. WEIL déroule sa carrière de pilote commencée à l’ENAC en 1981. Il est embauché à Air France en 1986 sur B727 où il officie 4 ans avant de passer sur B747 où il restera jusqu’en 1995. Passage CDB sur A320, A340 en 2005, puis A330, pour terminer sur A380 en 2010 et prendre sa retraite de pilote le 31 août 2020 avec l’arrêt de l’A380. Parallèlement, il aura mené une carrière d’instructeur (dès 1995 comme formateur FH puis instructeur), puis de cadre (en charge du Bureau d’Information Technique - BIT - A320 en 1998 avant de devenir chef de cette division également en 1998). Il sera enfin DRH des OA, fonction qu’il quittera peu de temps après l’accident de l’AF447 pour devenir chargé de mission auprès du BEA et des enquêteurs judiciaires. Il s’occupe également pendant cette période d’animer le projet intitulé « Confiance PNC ». Tout en étant retraité, il est administrateur de la CRPN (comme représentant employeur) et conserve une activité de consultant dans le cadre de l’AF447. En 2009, La division A330/A340, c’était 35 avions, 596 pilotes et 86 instructeurs répartis en 313 CDB et 369 OPL. Il décrit la formation QT/ECP en soulignant que la QT Air France était largement inspirée de la QT AIRBUS : « qui mieux que le constructeur pour connaitre les compétences à développer pour piloter son avion ». Il rappelle qu’en QT on ne peut avoir vu toutes les pannes, « tout comme un médecin, à la sortie de ses études n’a pas vu toutes les maladies du monde. Par contre, on enseigne une méthode [de traitement de panne], on va armer les équipages avec des compétences pour qu’ils fassent face à ce qu’ils vont rencontrer dans le monde réel. [..] On forme des équipes dans certains métiers. Nous, on a considéré que de mixer les équipages permettait de standardiser ».

Il cite René AMALBERTI : « on a créé de la sécurité le jour où on a chassé les cowboys des cockpits ».

Il affirme qu’en 2008, rien ne permettait à Air France de faire le lien entre givrage des sondes et perte de contrôle en vol. Après l’accident « l’autorité a fini par se réveiller, [alors que] nous n’avions eu aucun retour. [Après], il y a eu une forte convergence sur le sujet ».

Sur les « 10-x » : « je vais enfoncer une porte ouverte d’importance. Dans une compagnie aérienne, on ne fait pas de statistique, c’est 0 accident. Un accident comme cela, c’est un séisme. Le matin, je ne dis pas à mes filles : ‘’à ce soir, à 10-8 près’’ ».

Il nie toute connaissance à l’époque des événements survenus chez Air Caraïbes, même s’il ressort des questions et des pièces communiquées que le nom de la compagnie était apparu. Il répond que cela ne donnait pas la description factuelle et précise des événements.

Sur les facteurs humains, il insiste sur le fait qu’Air France était bien en avance par rapport à toute obligation réglementaire.

- Le vice-président : « Y a-t-il un avant et un après AF447 ? »

- M.

WEIL : « On a changé structurellement l’organisation des opérations aériennes. On a changé les personnes en charge. C’était un grand bouleversement. On a commencé par faire des études internes. Cela a été une remise en cause profonde ».

- La présidente : « le modèle était un peu vieillissant ? »

- M.

WEIL : « Il fallait changer ».

Il s’ensuit quelques questions techniques du représentant ALTER, au cours desquelles M. WEIL reconnait que les ASRs ayant fait état d’un déclenchement d’une alarme STALL étaient liés à un givrage des sondes et bien spécifiques à la période 2008-2009. De plus, Air France n’avait pas été informée par Airbus que le maintien du classement SV en risque « majeur » de la panne d’information de vitesse reposait sur le fait que les pilotes devaient être formés, sans quoi le risque passait inéluctablement dans la catégorie supérieure.

Aujourd’hui, M. Pascal WEIL termine son audition en tant que représentant d’Air France puis c’est au tour de M. Christophe CAIL d’être entendu pour le compte d’AIRBUS.

Pascal WEIL

L’avocate générale interroge sur la politique de sécurité de la compagnie, ce à quoi M. WEIL répond que c’est une priorité absolue et qu’il n’y a pas une obligation de moyen, mais de résultat. Il explique qu’Air France était en avance de phase sur la mise en œuvre du SMS (Safety Management System), idem pour la formation aux facteurs humains qui n’était pas encore obligatoire. L’avocate générale souligne la différence entre une formation conceptuelle et un entrainement à la gestion du stress et à l’effet de surprise. M. WEIL répond que le stress est toujours présent de façon inhérente à chaque séance de simulateur du fait même que les pilotes sont évalués et que la mise en place des LOFT permettait de simuler l’effet de surprise. Il décrit également les jeux de rôles en journées 4S avec les PNC. À la question « vous n’avez pas l’impression qu’il y a eu un avant et un après au niveau FH ? ». Il répond « si probablement. [Mais] dans les années 80, on n’avait pas la même notion [de FH] que dans les années 2020 ». L’avocate générale poursuit sur le sujet des canaux de communication. M. WEIL décrit la documentation professionnelle avec le MANEX « vadémécum incontournable d’un pilote », et rappelle qu’à l’époque nous étions encore à la documentation papier avec les mises à jour dans les casiers et les feuilles de couleurs hors cycle AIRAC. Avec également le RCT (ACN de l’époque), inclus dans le dossier de vol qui fait partie des points sur lesquels le CDB s’engage.

L’avocate générale revient sur les signaux qui n’ont pas été pris en compte, et indique qu’elle a du mal à comprendre qu’Air France n’ait pas pu être informée des événements d’Air Caraïbes et qu’elle sent qu’il s’agissait plus de réactivité que de proactivité. Sur le vol Antananarivo « ASR de référence de prise de conscience » [au même titre que le 1er événement d’Air Caraïbes], elle ne comprend pas qu’il n’y ait pas eu de publication dans Survol. M. WEIL répond que « le CDB s’était tellement fait connaitre, qu’il y avait une levée de l’anonymat » et que de ce fait, il n’était pas possible de publier.

Cette réponse ne satisfait pas l’avocate générale : « Cela ne constitue pas une réponse ».

Enfin, l’avocate termine en demandant « le point de vue de la compagnie, votre point de vue d’ancien DRH, ancien instructeur [sur la non-application] de la procédure IAS DOUTEUSE ».

M.

WEIL répond : « Je connaissais ces trois pilotes. Je n’ai aucun doute sur les compétences. Rien, dans le dossier professionnel. Puisque je ne doute pas de leurs compétences, qu’est-ce que j’aurais fait à leur place ? Je ne sais pas ». Il décrit sa vision des 50 secondes de vol et termine par : « probablement, j’aurais fait pareil qu’eux ».

Christophe CAIL

Après une école d’ingénieur, M. CAIL commence sa carrière comme pilote de chasse dans l’Aéronavale. Il va ensuite se former à l’EPNER pour devenir pilote d’essai DGA (Direction Générale de l’Armement) pendant 12 ans. En 2005, il est recruté par AIRBUS comme pilote d’essai. À partir de 2007, il rejoint le département sécurité des aéronefs pour y apporter un éclairage opérationnel. À partir de cette même période, il effectue ponctuellement des vols chez Air Caraïbes pour acquérir une connaissance de la ligne. En 2015, il devient chef-pilote d’essai, fonction qu’il quitte en 2021 pour occuper la fonction d’adjoint opérationnel au directeur de la sécurité des vols. M. CAIL réfute tout double discours entre Air Caraïbes et Air France sur les performances des sondes BA et indique que lorsqu’ils ont montré à Air France le tableau des occurrences de pannes des sondes Goodrich, la problématique pour Air France semblait être celle de la disponibilité sur le marché.

M. CAIL rejoue une nouvelle fois l’AF447 et rappelle pour la « cent cinquième fois », comme le soulignera la présidente, que la priorité c’est la trajectoire. Concernant la loi Alternate 2B, il la décrit comme plus stable en précisant : « dans le domaine de vol, c’est plus facile à piloter ».

La présidente évoque les statistiques en faveur des sondes BA. M. CAIL répond que les sondes BA avaient moins d’occurrences de givrage, car elles étaient toutes récentes sur le marché. En revanche, « nous savions qu’avec les Goodrich, il n’y avait pas d’événements ». Il reconnait également avoir participé à la réunion en octobre 2008 entre AIRBUS et Air Caraïbes pour faire le point sur les sondes.

La présidente enchaine sur les procédures IAS DOUTEUSE et STALL WARNING. M. CAIL répond qu’à chaque fois qu’AIRBUS recevait un courriel, il rappelait les procédures applicables et explique la phrase « if the safe conduct of the flight is impact ». La présidente demande si en matière de communication AIRBUS n’aurait pas pu aller plus loin. M. CAIL rappelle les événements où les pilotes ont bien réagi.

La présidente rétorque « plutôt que de dire ils ont bien agi, ils ont peut-être eu de la chance ? ». Elle demande si les pilotes avaient connaissance de la particularité de la diminution de 300ft de l’altitude indiquée lors de la perte des indications de vitesse (sur l’A330-200 uniquement, du fait de l’emplacement des sondes de pression statique - voir p44 du rapport final du BEA). M. CAIL répond que l’information était bien communiquée par AIRBUS dans le FCOM et, pour appuyer son propos, projette sur les écrans de la cour d’appel le tableau des écarts altimétriques acceptables entre les altimètres !! Ce qui n’a évidemment rien à voir.

La présidente revient sur l’alarme STALL qui s’inhibe en dessous de 60kt. M. CAIL évoque une norme ARINC. Surpris, l’avocat général fait mine de « se réveiller », et rappelle à AIRBUS qu’il est un des prévenus de ce procès et qu’il est plus que surprenant que 16 ans après les faits il « sorte du chapeau une norme ». La présidente revient sur le niveau d’information fourni aux équipages et balaie le déni de responsabilité d’AIRBUS quant à son devoir de formation. Elle conclut en faisant lecture de « l’acte de poursuite » sur lequel la cour sera amenée à se prononcer : « la société AIRBUS, prise en la personne de son représentant légal, en l’espèce en sousestimant la gravité des défaillances des sondes anémométriques équipant l'aéronef AIRBUS A330 ; et en ne prenant pas toutes les dispositions nécessaires pour informer d'urgence les équipages des sociétés exploitantes et contribuer à les former efficacement pour pallier le risque en résultant, ce qui a empêché les pilotes de réagir comme il le fallait et créé la situation conduisant à l'accident ».

Aujourd’hui s’achèvent les questions dédiées à Christophe CAIL, représentant AIRBUS. À partir de la semaine prochaine et jusqu’au 10 novembre inclus, les auditions porteront sur la médecine légale. ALTER ne fera pas de compte rendu de ces journées.

Questions de Maître HOCQUET - SNPL

Maître HOCQUET reparle de l’inhibition de l’alarme de décrochage sous « 60kts », (alors que le décrochage reste, lui, bien réel). Cependant, elle précise que ce n’est pas la seule inhibition de l’alarme STALL à laquelle les pilotes ont dû faire face, notamment lors du tout premier déclenchement de l’alarme.

Pour illustrer son propos, elle fait projeter un graphique montrant l’évolution de l’angle d’incidence déclenchant l’alarme de décrochage en fonction du Mach pour faire dire à M. CAIL que ce schéma n’est pas présent dans le FCTM. [NDLR ALTER : Les données publiées dans le rapport du BEA (Cf graphe ci-joint commenté par nos soins en rouge) indiquent que le calcul du seuil de déclenchement de l’alarme STALL reste toujours opérant quand bien même les indications de vitesse sont erronées. C’est ainsi que, lorsque le Mach (erronément) calculé passe à 0.3, le seuil d’incidence de déclenchement de l’alarme STALL bondit à 10 degrés alors qu’il devrait être réellement d’un peu plus de 4° (courbe verte). Avec une incidence réelle d’environ 5° puis 6° (deux pics encadrés en rouge), l’alarme STALL aurait dû retentir (ou dit autrement, ne pas s’interrompre) après le premier pic qui aura duré moins d’une seconde) : elle ne l’a pas fait…]

- Maître HOCQUET : « On ne réagit pas de la même façon à une alarme de 5 secondes par rapport à 1 seconde ! »

- M.

CAIL : « Quand la valeur [de vitesse] est fausse, on a effectivement le STALL warning qui s’arrête. La fonction [du seuil de déclenchement] du stall warning est décalée »

- Maître HOCQUET : « Mais les pilotes n’ont pas cette info ».

- La présidente : « Oui, mais il faut informer les pilotes !? ».

- Maître HOCQUET : « Il y a un trou dans la raquette sur cette alarme STALL ».

- Maître HOCQUET poursuit sur les directeurs de vol : « un pilote, ça pilote une assiette et une poussée, pas des courbes. Il faut centrer [le carré au milieu de la croix]. Si je suis en voiture et que j’ai une conduite un peu nerveuse, accélérer, relâcher, agir, c’est comme sur mon mini-manche, cela ne veut pas dire que je ne vais pas atteindre la vitesse que je veux atteindre [..] Pourquoi le BEA a maintenu pas une, mais deux recommandations, si le BEA n’a pas le sentiment que les DV ont joué un rôle ? »

- M.

CAIL : « J’ai dit hier que nous avons enlevé la réactivation du DV. Le BEA fait des recommandations, nous suivons les recommandations. Il y a des moments on a des certitudes et d’autres fois des doutes ».

- Maître HOCQUET : « ce n’est pas seulement une recommandation du BEA, mais une consigne de navigabilité de l’EASA ».

Maître HOCQUET passe ensuite à la classification de l’alarme STALL qu’AIRBUS ne fait pas rentrer dans la famille « UPRT » ainsi que sur l’ensemble des signes précurseurs du décrochage qui ne sont pas listés dans le FCTM et de conclure : « c’est un nouveau trou dans la raquette ».

- Maître HOCQUET sur les sondes : « vous avez dit que changer une sonde coûtait environ 1000 €, mais quand on n’a pas anticipé le problème, si l’EASA réévalue et qu’on se retrouve avec une consigne de navigabilité immobilisant la flotte, ça coûte combien ? »

- M.

CAIL : « L’EASA a donné un délai [pour] faire changer les sondes [après l’accident] ».

- Maître HOCQUET : « elle a donné un délai, car il n’y avait pas assez de sondes Goodrich ».

Questions de Maître PETIT - ALTER

Maître PETIT fait ressortir l’absence de définitions dans le FCOM/FCTM de la mention « If the Safe conduct of the flight is impacted » ainsi que l’absence de memory item STALL RECOVERY.

Il évoque également le Flight Operations Telex (FOT) émis par AIRBUS le 9 septembre 2009 et « recommandant un entraînement au simulateur en alternate law à haute altitude ». Il rappelle que l’incident de la TAM remontait à novembre 2003 et qu’entre temps il y avait eu 24 incidents de givrage en croisière des sondes AA et 228 victimes d’un crash d’un A330-200.

Maître PETIT souligne l’obstination d’AIRBUS à refuser la nomenclature/taxonomie de l’EASA, pour le classement interne par AIRBUS des événements.

Maître PETIT termine en mettant en balance les 23 évolutions opérées par la société Air France à la suite de l’accident de l’AF447 contre une seule évolution pour la société AIRBUS (le FOT précité) tel que dénombrées par le rapport final du BEA : « où est la remise question du fonctionnement de la société AIRBUS ? »

Question de Maître FAVIER - SPAF

Maître FAVIER fait ressortir, qu’au jour de l’accident, les ADR n’avaient pas de sources de mesure de vitesse alternatives aux sondes pitots. M. CAIL répond en indiquant les évolutions sur A350 avec les prises d’information de vitesse sur les réacteurs. Il souligne que la nouvelle génération d’avion actuelle est plus sûre que la génération précédente et que la prochaine génération sera encore plus sûre.

Questions des avocats des proches et des familles

Maître CHERIFI évoque un article de Libération dans lequel des représentants d’XL Airways et d’Air Caraïbes soulignent les réactions trop lentes d’AIRBUS. - Maître PETRESCO revient sur la question posée deux jours plus tôt à M. WEIL concernant la nécessité de délivrer une formation spécifique aux pilotes pour maintenir en risque SV « majeur » et non « dangereux » ou « catastrophique » la perte des données anémométriques : « Pourquoi ne pas avoir informé Air France de la nécessité d’avoir un entraînement adéquat ? ».

- M. CAIL fait un historique du scénario dit « 22 » correspond à cette « formation adéquate ».

- Maître PETRESCO insiste : « pourquoi vous n’avez pas dit à Air France qu’il faut un entraînement adéquat ? ».

- M. CAIL donne d’autres explications.

- La présidente intervient : « Ce n’est pas la question ».

- Puis elle insiste : « vous ne répondez toujours pas ».

- Maître PETRESCO reformule : « Pensez-vous que si vous aviez dit à Air France : ‘’il faut une formation adéquate’’ cela aurait permis d’éviter l’accident ? »

- M.

CAIL : « Je ne vais pas répondre à la question ».

Maître FRIBOURG enchaîne sur l’absence d’informations délivrées aux pilotes concernant la « SLS neutre » (stabilité longitudinale statique neutre au lieu de positive) pour relever l’incongruité de la certification : c’est au moment où le décrochage devient possible (en loi alternate) que les protections contre le décrochage ne sont plus opérantes alors qu’elles sont justement requises par la certification pour permettre l’existence de la « SLS neutre ».

M. CAIL répond que la réglementation est respectée au travers de la « CS 25.1309 » (qui débouche sur l’analyse du risque, le classement des risques, etc.). Maître FRIBOURG demande si les pilotes connaissent la « SLS neutre ». M. CAIL répond qu’ils ne connaissent pas le terme, mais qu’ils la vivent tous les jours, en pilotant l’avion, par le simple fait d’afficher une assiette sans avoir besoin de trimer.

Maître FRIBOURG fait ensuite le lien entre l’accident de l’Air Asia en 2014 au-dessus de la mer de Java pour faire ressortir à nouveau qu’au passage en loi alternate, la protection contre le décrochage n’étant plus opérante et la SLS neutre ont entraîné la perte de contrôle de l’appareil.

M. CAIL rétorque que le CDB s’était levé pour tirer deux breakers sur les commandes de vol, que l’avion avait pris une assiette à cabrer à laquelle le CDB avait réagi, en donnant l’ordre « pull down » à son OPL qu’il avait « compris » par une action à cabrer sur le manche.

Maître FRIBOURG passe ensuite au vol CCS-CDG qui s’est retrouvé au plafond du domaine de vol, a priori à cause d’une action de l’OPL à cabrer sur le manche, dont il ne se souvient plus, pour conclure que c’est bien la protection contre le décrochage qui a permis de sauver l’avion.

Il conclut : « que cela n’alerte pas AIRBUS, cela me sidère ».

- Maître JAKUBOWICZ revient sur l’audition de M.

CAIL en première instance : « vous avez dit ‘le fait générateur ce sont les erreurs de pilotage. La question est de savoir pourquoi. Je pense qu’il ne faut pas hésiter à dire que c’est une faute de pilotage’ vous avez rajouté ‘je pense que j’aurais fait mieux’. Êtes-vous un meilleur pilote que M. WEIL ? »

- M.

CAIL : « Ce n’est pas une faute. [Je m’étais mal exprimé, je voulais parler] d’erreur de pilotage. La question est ‘pourquoi ?’ et ce n’est pas un jugement de valeur des pilotes. Les pilotes jusqu’à un certain point, ils ont très bien fait. A un moment, l’équipage se déstructure, je ne comprends pas pourquoi. »

- Maître JAKUBOWICZ : « Vous dites ‘je pense que j’aurais fait mieux’. M. WEIL dit : ‘j’aurais probablement fait la même chose’. Je vous pose une question toute naturelle : est-ce que vous êtes un meilleur pilote que M. WEIL ? »

- M.

CAIL : « Je ne suis pas un meilleur pilote que M. WEIL. C’est vrai que dire ‘j’aurais fait mieux’ c’est un peu arrogant. [..] Je suis commandant de bord, mais je ne suis pas pilote de ligne CDB. [Je suis M. DUBOIS]. Je monte, à cause de l’assiette, j’arrive au poste, j’entends STALL. Et là, ça s’arrête. Je pense que j’aurais été perdu.

Je suis M. BONIN, est-ce que je tire sur le manche, je ne sais pas. Comme lui, je dirais ‘j’ai les commandes, on a perdu les vitesses’. Je ne pense pas que j’aurais tiré tout ça pour 300ft. Est-ce que j’ai un pilotage saccadé en roulis, oui. Je vois que je monte. [..] M. ROBERT annonce ‘doucement’. Le travail est professionnel, on sent qu’il y a de la tension, ils ne sont pas complètement perdus. Ils savent ce qu’il faut faire. M. BONIN répond aux conseils de M. ROBERT. Il s’arrête de descendre, je pense que j’aurais continué à pousser.

[Je suis] M. ROBERT, il fait des annonces correctes, même si elles ne sont pas académiques, il va indiquer qu’il faut redescendre. [En revanche], je n’aurais pas appelé le CDB à ce moment-là.

Ce qui me fait mal, c’est que les pilotes avaient la solution. Ils l’ont dit tous les deux

[qu’il fallait descendre]. C’est là, où je ne comprends pas. »

Maître BUSY intervient ensuite pour faire ressortir les contradictions d’AIRBUS : « vous dites que la redondance [sur la machine] c’est l’homme, mais la politique [d’AIRBUS] c’est de diminuer l’homme. Passer de trois à deux. Puis maintenant de deux à un ».

M. CAIL répond qu’AIRBUS avait un projet [pour passer à un pilote unique], à la demande d’une compagnie cargo, mais qu’après analyse ils ont repoussé la demande en expliquant que ce n’était pas raisonnable et de rajouter « [avec] les avions qu’on a aujourd’hui, c’est hors de question ».

Questions des avocats généraux

Les avocats généraux font une courte intervention. Ils reviennent sur le mixage des sondes à titre préventif qui n’a pas été fait, pour lequel AIRBUS indique qu’il n’apporte rien, mais qui a été imposé par l’EASA après l’accident. Ensuite, ils rappellent les deux chefs d’accusation à l’encontre d’AIRBUS : l’information et la formation. Concernant l’information, ils montrent le décalage entre la demande des compagnies, comme Air France, d’avoir besoin de retours d’expériences circonstanciées pour prendre la mesure d’un risque et de l’autre la simple communication du « nombre d’occurrences » de la part d’AIRBUS : « qu’est-ce que vous pensez de la logique, d’une politique, d’une structure, lorsqu’une compagnie vous demande des éléments et vous ne communiquez que des chiffres ? Est-ce que vous pensez que c’est conforme à une logique de retour d’expérience ? ».

M. CAIL répond que les événements d’Air Caraïbes n’étaient pas différents de ceux d’Air France. La présidente intervient pour souligner que ce n’est pas le retour d’expérience de l’événement en lui-même qui aurait intéressé Air France, mais le retour d’expérience de la façon dont M. SIRVEN a pris les choses suite à la réaction de son stagiaire CDB et ensuite la réaction de la compagnie Air Caraïbes.

L’avocate générale rajoute : « [vous dites] ‘les incidents ne présentaient pas de différence technique’, les incidents anémométriques n’étaient pas que techniques, il y avait un facteur humain, la dangerosité de cette panne [ne vient pas des] conséquences techniques [..]. Peut-être qu’à trop regarder les éléments techniques, vous êtes passés à côté de quelque chose de déterminant pour analyser cette panne [le facteur humain] ».

- L’avocate générale poursuit : « passons à la question de la formation. Sur le scénario 22, il est indiqué qu’il faut un entraînement adéquat. Air France n’a pas été informée de cette exigence. Vous dites ‘mais si, il faut un entraînement’. Le 1er collège a indiqué que la non-réalisation du diagnostic préalable s’explique par un déficit de formation. C’est un reproche formé à l’encontre d’Air France. Vous dites ‘moi je ne suis pas rentré dans le détail’. Ayez un raisonnement de chaîne causale ! Si vous ne donnez pas le contenu des formations… ».

S’ensuit un échange sur le rôle d’AIRBUS concernant la formation. M. CAIL cantonne le rôle d’AIRBUS concernant la formation à celui de son TRTO.

L’avocate générale conclut : « L’obligation de formation est quelque chose de beaucoup plus large ». Par la suite, lors des propres questions de l’avocat d’AIRBUS à M. CAIL, la société reconnaîtra implicitement qu’elle participe à la formation au travers du FCOM et du FCTM.

L’avocat général revient sur la norme ARINC évoquée la veille par M. CAIL pour justifier l’absence d’alarme en dessous de 60kt. Il en ressort, qu’il s’agit juste d’un standard industriel qui n’a aucune valeur juridique. Il termine sur la « légende urbaine » concernant le fait que les A320 ne décrochaient pas. M. CAIL reconnaît qu’il s’agissait d’un discours commercial dans les années 90, à la sortie de l’avion.

La semaine consacrée à la médecine légale vient de s’achever et les auditions des parties civiles commencent. Ce jour, trois personnes proches de victimes de l’accident sont entendues. Nous tairons ici leur nom sauf s’il est déjà de « notoriété médiatique ». La première personne à intervenir est la sœur d’un chirurgien qui décrit sa peine, les qualités humaines de son frère qui lui a été rendu dans un « sac poubelle ». Elle indique à la présidente qu’elle est « une renaissance à [leur] désespérance » et conclut « je ne sais pas quelle sera la sentence de ce terrible accident, mais ma sentence à moi et de toute ma famille, c’est de vivre avec cela jusqu’à la fin de notre vie ».

Incident soulevé par le Cabinet 28 octobre

Le Cabinet 28 octobre, qui défend notamment les victimes allemandes regroupées au sein de l’association HIOP, « soulève un incident » à savoir l’obtention d’un supplément d'informations visant à faire lever le secret des affaires concernant une sentence arbitrale conventionnelle qui a eu lieu entre Air France, Airbus et Thalès devant la CCI (Chambre de Commerce Internationale).

L’avocat général reconnait que les parties peuvent soulever à tout instant un incident, mais qu’en la matière il y voit trois objections :

- le point soulevé n’est pas nouveau et aurait pu être mis au débat bien plus tôt et non pas deux semaines avant la fin des débats - il faut conserver un principe de proportionnalité dans le sens où si l’on pense faire le « bien » en levant ce secret professionnel, le résultat peut être disproportionnel en « mal » pour les prévenus [à savoir livrer des secrets industriels].

- seul le parquet peut « amener à la cause » des prévenus. Or, Thalès n’est pas partie prenante. Ce faisant, si la cour donnait gain de cause au Cabinet, alors cela aurait pour conséquence de forcer la mise en cause de Thalès alors qu’il n’a pas la possibilité de se défendre étant donné qu’il n’est pas partie prenante des débats.

De fait, ce dernier sollicite que la présidente « renvoie au fond et rejette », c’est-à-dire que le jugement de cet incident soit pris concomitamment avec celui du « fond », au moment du verdict qui aura lieu dans plusieurs mois. Par conséquent, il souhaite que décision soit prise de rejeter la demande. La présidente indique que la cour donnera sa réponse le lendemain.

Mme LAMY pour l’association entraide et solidarité AF447

Elle décrit l’association née en septembre 2009 dont le rôle a été de fédérer et soutenir les démarches des familles avant de prendre une dimension humaine et solidaire. L’association est en lien avec les autres associations et dispose de conseillers techniques en la personne de pilotes de chasse et de ligne. Elle pose la question « Pourquoi les sondes pitot n’ont pas été remontées ? Fallait-il laisser l’arme du crime au fond de l’océan ?».

Elle souligne à plusieurs reprises le soutien moral d’Air France, alors que concernant Airbus « il a fallu attendre 2022, pour entendre le premier message de sympathie. Airbus est une machine, ce ne sont pas des hommes ». Ultérieurement, l’avocat d’Airbus indiquera qu’Airbus propose [désormais] de participer aux commémorations.

La présidente posera la question à Mme LAMY : « ne dit-on pas, mieux vaut tard que jamais ? ». L’avocat d’Air France remerciera Mme LAMY pour avoir témoigné du soutien apporté par la compagnie.

Mme LAMY tient à honorer la première juge Mme ZIMMERMANN, à la différence de ses successeurs. Elle avait été en charge d’instruire l’enquête pour identifier si des responsabilités pouvaient être établies avant de prendre sa retraite en cours d’instruction.

Mme LAMY déclare : « c’est comme cela que la justice doit se comporter. Elle nous a permis de participer et d’entendre les experts judiciaires. Puis elle a pris sa retraite et nous a laissés orphelins. Ensuite, [nous avons eu] deux juges d’instructions, qui ont refusé toutes nos demandes. ».

L’avocat général rappelle la situation de la justice : « En région parisienne, c’est 200 à 250 dossiers par juge d’instruction », après avoir débuté son intervention comme suit : « vous avez dit le parquet général a fait appel [ce qui est exceptionnel étant donné que les avocats généraux de 1 ère instance avaient requis et obtenu un non-lieu]. On ne s’en cache pas. Même on s’en réjouit. Je le dis c’est le poids de votre association, des autres associations, des syndicats et des conseils qui ont été suffisamment présents [..] Au nom du parquet général, merci pour ce que vous avez fait, merci pour vos conseils ».

Laurent LAMY M. LAMY est le fils de Mme LAMY et a perdu son frère cadet le 1er juin 2009. Ingénieur informaticien, il a beaucoup œuvré au niveau technique, notamment dans la rédaction du mémoire en réponse à la demande de non-lieu des juges d’instruction. Il revient sur la zone de recherche en précisant que lors des 11 rencontres qu’il a eues avec le BEA, il leur a systématiquement indiqué de chercher au niveau du point « 11.9 ». L’épave y sera finalement retrouvée après 22 mois de recherches lors de la 4ème campagne.

Il indique qu’il « ne voit pas comment les pilotes auraient pu distinguer les bonnes informations des mauvaises. [..] L’automatisation a permis de réduire massivement le nombre de pannes, cela se caractérise par une diminution du nombre d’accidents. Mais cela entraine une augmentation de la complexité ». Il revient sur la logique du constructeur qui laisse un calculateur délivrer des informations à partir de données fausses plutôt que de rejeter le calcul. Il évoque également la différence de méthode de fabrication entre les sondes AA et les Goodrich permettant d’avoir une résistance à l’usure différente. D’après lui, [si on n’était pas en capacité de mettre des Goodrich] des sondes AA neuves auraient été déjà meilleures que celles avec 18.000 heures de vols. Il conclut « J’ai le sentiment qu’Airbus a amélioré ses avions grâce à cet accident ».

En réponse à l’incident soulevé la veille par le Cabinet 28 octobre (voir CR Jour 26), la Présidente de la cour indique qu’elle renvoie la décision au fond, conformément à la demande de la défense et des avocats généraux.

Témoignage de la famille de Laurence - PNC en fonction sur le Rio-Paris

Seize ans après la nuit du 1er juin 2009, ce sont aujourd’hui « les enfants de l’AF447 » qui prennent la parole. Une parole que beaucoup n’avaient jamais osé exprimer et qui fend aujourd’hui la salle d’audience, parce qu’elle vient de là où le deuil n’a jamais pu se faire. Il s’agit de « l’enfance volée ».

La première à s’avancer est une jeune femme de 21 ans. Sa mère, Laurence, était hôtesse de l’air chez Air France. Elle n’avait que cinq ans lorsque son père lui a annoncé sa mort, alors qu’elle partait à l’école. Pendant longtemps, pour survivre, elle s’est construit une histoire : sa mère était toujours quelque part dans un avion, en rotation, comme si elle revenait une semaine sur deux. « Petit à petit, j’ai compris que ce n’était pas un éclair [d’orage] », dit-elle. Que les explications médiatiques n’étaient pas la vérité et que des adultes, responsables, pouvaient se renvoyer la faute : « Vous agissez comme si ce drame était une fiction », lance-t-elle. Elle raconte les nuits où l’on s’endort avec une seule peur : que personne ne reconnaisse jamais ce qui s’est réellement passé.

Aujourd’hui, elle parle pour rendre hommage. « Vous avez pris ma mère, mais vous n’aurez pas mon silence. » Elle explique qu’elle n’avait jamais raconté son histoire auparavant. Son silence aurait été une forme de complicité. Sa mère, dit-elle, « méritait que les erreurs soient assumées ». Alors elle parle, pour avancer, pour tenter de s’éloigner un jour de ce crash qui a façonné toute sa vie. Elle évoque ses études en droit, abandonnées lors du premier procès, ses petits boulots, les nuits en boîte pour oublier. Et ce rêve devenu projet : devenir hôtesse de l’air, pour marcher à côté de sa mère, symboliquement.

Puis vient le témoignage de sa sœur Tallis, 24 ans. Après l’accident, il lui a semblé ne pas être affectée par la disparition de sa mère. Puis à huit ans, lors d’une sortie scolaire en Dordogne, elle s’effondre. « J’ai [réellement] perdu ma mère ce jour-là mais aussi mon âme d’enfant. » Elle explique avoir grandi dans l’ombre d’un rêve que sa mère venait de réaliser : devenir PNC Air France, après des années chez TAT. Elle raconte son parcours heurté, ses études arrêtées, sa vie mise en pause. Habitant Toulouse, elle passe chaque jour devant Airbus. « Tous les matins, j’y pense. » Elle attend de ce procès qu’il lui permette, enfin, d’avancer.

Le père, Bruno, prend ensuite la parole. « Je suis là pour mes enfants. » Il raconte ce 1er juin 2009 : son fils de 14 ans comprend immédiatement. Les deux filles jouent dans le jardin, il leur laisse encore quelques minutes d’insouciance. Il rappelle que son épouse avait embarqué avec une amie qui n’avait jamais pris l’avion. Il dit sa colère face à « la justice de l’injustice » rendue en première instance.

Et interroge directement : « Seriez-vous aussi sûrs de vos propos si c’était votre mère ? » Son fils Adrien témoigne à son tour. Une parole simple, belle et brute : l’enfance brisée, la peur, le vide, et ce rêve exaucé de leur maman de devenir hôtesse de l’air qui fait aujourd’hui leur fierté.

Enfin, une image frappe l’audience : la comparaison avec les airbags Takata. « On avertit les automobilistes, on rappelle des millions de véhicules… mais pour un avion transportant des centaines de vies ? ». Ce parallèle dit l’essentiel : le besoin d’alerte, de responsabilité, de prévention.

La présidente de la cour conclut en saluant « la dignité et le courage » de cette famille. Et exprime un souhait : que ce procès, quelle qu’en soit l’issue, leur permette un jour de dépasser cette douleur.

Seize ans ont passé. Mais aujourd’hui, pour ces enfants devenus adultes, une réalité se fait jour : le silence n’est plus une option.

Ce lundi est intégralement consacré à l’audition de proches et familles des victimes. ALTER livre le témoignage de l’un d’entre eux.

Vincent, frère de Sébastien, PNC en fonction

Sébastien était accompagné de son épouse Caroline, en GP. Il aurait eu cinquante ans le 29 septembre 2025, jour d’ouverture du procès en appel.

Il décrit l’impact immédiat puis durable de la catastrophe sur sa famille : la douleur liée à l’identification partielle des dépouilles - celle de l’épouse de Sébastien n’a jamais été retrouvée -, la remise des restes quelques jours avant Noël, vécue comme un choc supplémentaire. Il évoque ensuite les étapes interminables : l’enquête du BEA, l’expertise, la contre-expertise, le procès et désormais le procès en appel…autant de séquences qui rythment leur vie depuis seize ans.

Pour lui, l’accident a littéralement « ruiné » leur existence. Le goût de la vie a changé, dit-il ; la joie s’est évaporée. Il mentionne aussi l’immense retentissement familial : une sœur contrainte de passer son bac quelques jours après le drame, une mère tombée en dépression, un père dont la santé s’est progressivement détériorée. « Ils ne sont pas là », résume-t-il, comme pour rappeler l’absence qui structure désormais leur quotidien.

Il se souvient également de la cérémonie qui s’est tenue deux jours après l’accident, marquée par la présence massive de Personnels Navigants remplissant les ailes de la Cathédrale Notre-Dame de Paris. Une image forte, symbole de solidarité et ô combien évocatrice de l’ampleur du drame.

Ingénieur aéronautique depuis vingt-deux ans, ayant travaillé dans la propulsion chez Rolls-Royce puis chez Safran, il insiste sur l’indignation profonde qu’il ressent. Selon lui, certains accidents relèvent d’un concours de circonstances imprévisibles ; ce n’est pas le cas ici. Tout, dit-il, était connu : le givrage des sondes, avec en premier lieu les Rosemount dont le changement a été imposé [par la DGAC via une AD évoquant les cristaux de glace publiée en août 2001 avec comme date butoir le 31 décembre 2003], les précédents incidents, les multiples « signaux faibles » survenus avant 2009. Il évoque le concept de la pyramide de Heinrich : une série d’incidents non traités aboutit tôt ou tard à un accident majeur. Il rappelle l’événement signalé par M. Daney et reproche à Air France de ne pas avoir recherché activement l’ensemble des données disponibles, notamment les messages ACARS. Selon lui, la compagnie « n’a rien fait ».

Il ajoute que s’il y a bien une leçon à tirer de ce drame, ce sont les faits concrets qui se sont révélés au fil de l’enquête : une compagnie perçue comme la plus sérieuse, un avion réputé « indécrochable » et symbole de rigueur technologique… autant d’idées reçues que les faits ont balayées.

Il établit un parallèle avec le 737 Max, où Boeing avait initialement renvoyé la responsabilité vers les pilotes avant d’être contraint d’agir après le deuxième accident, APRES que les compagnies aériennes et certaines autorités locales ont pris l’initiative d’immobiliser les avions. Dans le cas de l’AF447, dit-il, les événements précurseurs n’ont pas occasionné de pertes humaines ou matérielles ce qui a facilité l’inaction. Entre l’accident de la TAM en 2003 et celui de l’AF447, six années se sont écoulées sans réaction à la hauteur du risque.

AIRBUS, ajoute-t-il, brouille les pistes durant ce procès en adressant des messages contradictoires via son classement des pilotes en deux catégories : ceux qui se sont crashés et ceux qui s’en sont sortis. Et pour ceux qui s’en sont sortis, AIRBUS trouve toujours LA procédure magique qu’ils auraient appliquée, même sans le savoir : « IAS douteuse » pour les uns, y compris en ne faisant rien ; « STALL WARNING » pour les autres en descendant ; le summum étant le fameux « basic airmanship ». En réalité, personne n’a appliqué de procédure bien définie. Il fait constater qu’aucune de ces manœuvres n’est d’ailleurs adaptée à la situation.

Il estime enfin qu’Air France aurait dû être un lanceur d’alerte, au vu du nombre d’incidents survenus dans sa flotte. Il conclut en estimant la compagnie « trop policée » et en affirmant qu’il attend désormais que la justice fasse son travail.

Les auditions de proches et familles des victimes se poursuivent ce mardi. Anne, Sarah et Sylvie -les trois sœurs de David ROBERT- livrent quatre témoignages avec, en plus du leur, celui de leur frère, Teddy, qui n’a pu être présent. ALTER fait le choix de vous partager intégralement la « Fable du Professeur A » qui est un extrait du témoignage de Sarah.

La Fable du Professeur A

« Notre fable se situe dans une grande ville où exerçait un célèbre chirurgien cardiaque, le Professeur A. Il avait opéré des milliers de patients, jouissait d'une renommée immense, et on disait que toute personne passée par son service ne pouvait plus mourir d'une cause cardiaque.

Dans cette même ville, des milliers de médecins généralistes exerçaient dans différents cabinets. Une nuit, dans le plus grand de ces cabinets -le cabinet AF-, trois médecins généralistes travaillaient. Il s'agissait des Dr X, Y et Z. La salle d'attente était calme. Soudain, un cri déchira le silence : M. RP, 30 ans, ne se sentit pas bien. Les Dr X et Y accoururent à son chevet et commencèrent à le prendre en charge. Le patient hurla de douleur pendant 0,9 seconde. Le Dr X lui leva ses jambes pour tenter de le soulager.

Le Dr Y annonça : « on perd son pouls ». Le patient cessa de crier. Dr X et Dr Y crurent qu'il allait mieux. Trente secondes plus tard, il hurla à nouveau. Le Dr Z arriva en renfort. Malgré leurs efforts, le patient mourut quatre minutes plus tard. Sa mort fit la une des journaux.

Rapidement, on découvrit que M. RP était porteur de trois sondes cardiaques AA conçues par un bon ami du Pr A, et que les trois sondes s'étaient bouchées simultanément. Le professeur A le savait : les indicateurs de ses sondes étaient connectés à son ordinateur à l'hôpital et à d'autres ordinateurs sur la planète. Mais cette information n'apparaissait pas dans le dossier médical du patient. Les « experts » se succédèrent multipliant les explications et les certitudes. Ces « experts » étaient presque tous passés dans le service du Pr A ; Ils se connaissaient tous très bien, et nous affirmaient en nous regardant droit dans les yeux qu'il n'y avait aucun conflit d'intérêt quand ils venaient témoigner. Le Pr A et ses amis les « experts » minimisèrent le rôle des sondes : selon eux, la mort du patient venait d'une mauvaise réaction des généralistes. « Ils auraient dû ne rien faire », disait-il. « Ou bien une action à baisser les jambes ».

Et c'est cette version de l'histoire qui a été racontée de cette manière pendant plusieurs années, avec ces trois médecins généralistes un peu bêta qui ne savaient pas comment réagir quand un cœur lâchait.

Mais c'était sans compter sur la ténacité des proches de M. RP.

Alors un premier procès eut lieu. Puis un deuxième procès 16 ans après la mort de M. RP.

Pr A, soucieux de ne pas ternir sa réputation, ne voulait pas être mêlé à cette histoire. Pourtant, on découvrit que les sondes bouchées n'étaient pas un incident isolé. Au début, il voyait passer en moyenne trois sondes bouchées par an mais il avait été au courant d'une trentaine de cas l'année qui précédait la mort de M. RP. Il avait signalé l'anomalie aux autorités sanitaires, sans juger utile d'en informer directement les cabinets des médecins généralistes qui étaient pourtant les premiers concernés. Chacun pensait que l'autre faisait le nécessaire et au final, personne n'avait agi. En creusant un peu le dossier, on se rendit compte que dans le cabinet AF, d'autres patients avaient présenté des symptômes similaires. Et dans un autre cabinet de la ville, le cabinet AC, un généraliste, ancien élève du PR A, avait dû gérer un cas similaire. Il rédigea une note détaillant comment diagnostiquer et traiter cette complication, et fit remplacer toutes les sondes AA de toute sa patientèle. Le Professeur A avait été informé, mais n'avait rien transmis aux autres cabinets. Pourquoi ?

Il bafouilla, s'embrouilla, ne répondit pas vraiment à la question, réussit à dire une chose et son contraire dans la même phrase, accusa une nouvelle fois les Dr X, Y et Z et évoqua la confidentialité du cabinet AC. Personne pourtant dans le cabinet AC ne lui avait demandé de garder le secret... Peut-être que si l'information avait circulé, M. RP serait encore en vie.

On apprit aussi qu'avant le drame, le Pr A avait fait remplacer gratuitement toutes les sondes AA des patients de 20 ans - par philanthropie disait-il.

Et, toujours par philanthropie et par quête de vérité, il avait financé l'autopsie du patient sans faire analyser les trois fameuses sondes bouchées. Etonnant...

Après l'accident de M. RP, toutes les sondes des patients de 30 ans et plus ont été changées, mais le professeur A nous affirmait que c'était juste à cause de l'émotion suscitée par la mort de M. RP. Et d'ailleurs après, plus aucun patient n'était décédé à cause de cette histoire de sondes bouchées. Mais Pr A nous l'assure ce ne sont pas ces sondes qui ont provoqué la mort de M. RP mais bien l'incompétence de ces trois médecins Dr X, Y et Z.

Quand on lui rappelait la rumeur selon laquelle ses patients « ne pouvaient plus mourir du cœur », il balayait la question d'un revers de main : « Évidemment qu'on peut mourir du cœur ! C'est dans l'ADN des médecins de savoir réagir quand un cœur lâche ; on leur a appris en première année de médecine tout de même ». Mais comment les Dr X, Y et Z auraient-ils pu imaginer, qu’en quatre minutes un patient « censé ne pas mourir du cœur » mourrait précisément... du cœur ? Et pourquoi aucune procédure claire n'avait été organisée pour rappeler aux généralistes la conduite à tenir devant une défaillance cardiaque chez ces patients porteurs de sondes ? Le Pr A nous rétorquait que c'était bien simple, les généralistes n'avaient qu'à penser à aller regarder la conduite à tenir dans le sous-chapitre de ce manuel, qui dormait au fond d'un tiroir fermé à clé. D'ailleurs, c'était une manœuvre que le Pr A avait lui-même pratiquée des milliers de fois (ce qui était logique quand on était chirurgien cardiaque).

Aussi, quand le patient criait cela voulait dire qu'on pouvait le sauver mais quand il arrêtait de crier cela voulait en fait dire que son état de santé se dégradait. C'est limpide cette logique n'est-ce pas ? Et puis après les premiers hurlements qui avaient duré 0,9 seconde soit moins d'une seconde, les Dr X et Y auraient dû comprendre que le cœur était en train de lâcher.

Le Professeur A s'en servit d'ailleurs comme nouvel argument puisque le Dr Y avait prononcé « on perd le pouls », il avait posé le bon diagnostic. S'il n'avait pas agi correctement ce n'était donc pas faute d'information et de formation - et l'affaire des sondes pouvait être évacuée. Mais de nombreuses causes pouvaient expliquer une chute de fréquence cardiaque.

Et en creusant encore un peu plus, on s'est aussi rendu compte que l'environnement du cabinet, ce soir-là, était un concentré de facteurs perturbants : néon clignotant, messages instantanés inutiles de la secrétaire, tensiomètre défectueux donnant de mauvaises mesures par intermittence, une toux parasite du patient dont il ne fallait pas tenir compte, etc. Une cacophonie parfaite pour embrouiller la réflexion. Eh bien, moi qui vous raconte cette histoire et qui suis l'une des trois sœurs du Dr Y et qui ai entendu les quatre dernières minutes de sa vie (ce que peu de proches auront l'occasion de faire dans leur vie), je peux vous dire que le Dr Y a compris dès les premières secondes que quelque chose n'allait pas, mais en 4 minutes, il n'a pas réussi à comprendre ce qu'il se passait. 4 minutes c'est moins de temps qu'il nous faut pour diffuser une pièce jointe pendant ce procès. La nouvelle stratégie du Pr A consistait à isoler et opposer les actions des 3 médecins généralistes pour mieux nous embrouiller. La défense du Professeur A n'était pas seulement une attaque contre les compétences et le professionnalisme des médecins généralistes : elle insultait aussi la mémoire de M. RP, en dépeignant ses proches comme des êtres émotifs, presque paranoïaques, incapables de raison dès lors qu'ils réclamaient la vérité sur la mort de leur parent. La défense du Professeur A regardait aussi les proches de M. RP de haut, comme s'ils étaient trop simples, trop bouleversés ou trop ignorants pour jamais découvrir la vérité. Elle pariait sur leur douleur pour les rendre aveugles - ou silencieux. Aussi, lors de cette deuxième audience, les avocats du Pr A lui avaient demandé d'être plus humble, plus humain, et moins suffisant que lors de la première audience où il avait affirmé qu'il aurait fait mieux que les médecins généralistes. Cette fois-ci il a d'abord dit qu'il n'aurait pas mieux fait, avant de laisser entendre qu'il aurait quand même mieux fait que les Dr X et Y. Moi en l'écoutant, je ne l'ai pas vraiment trouvé plus humble.

Alors le Pr A et les responsables du cabinet AF sont un peu embêtés quand même parce que ce n'est pas très confraternel de casser du sucre sur le dos d'autres médecins, mais bon eux ce n'étaient que des médecins généralistes standards et ils sont morts. C'est sûr que c'est facile d'accuser des morts et de salir leur mémoire. Ils ne peuvent pas se défendre. Mais je ne trouve pas ça d'ailleurs très équitable dans un procès. Alors pour ne pas dire qu'ils sont nuls, on dit qu'il y a eu l'effet de surprise, les facteurs humains et un manque de coordination entre eux. Mais moi, je suis sûre que Dr X Y et Z ont tout fait pour tenter de sauver notre patient. Ils ont fait ce qu'ils ont pu avec ce qu'ils savaient, c'est-à-dire pas grand-chose. Voilà, c'est assez rapidement résumé. Et probablement que si les Dr X, Y et Z avaient été correctement informés de cette panne sur ces sondes et qu'une conduite à tenir claire leur avait été transmise, ils auraient sûrement réussi à sauver M. RP. Parce que ces médecins avaient été normalement formés, ils avaient quand même vu des milliers de patients auparavant et n'étaient pas aussi bêta qu'on voulait nous le faire croire. Alors peut-être que les Dr X, Y et Z auraient pu mieux réagir, mais l'histoire est plus complexe que le récit martelé par le Pr A et ses acolytes. Et si ce n'était pas M. RP qui était décédé ce soir-là, un autre patient du Pr A porteur de ces trois sondes AA serait décédé quelques jours ou quelques mois plus tard, pris en charge par d'autres médecins généralistes de cette ville.

Cette fable vous l'aurez compris, illustre à quel point l'excès de confiance qui régnait dans le service du Pr A, la désinvolture, les négligences du cabinet et la dilution des responsabilités peuvent tuer. Et la morale de cette fable est simple : Quand un grand nom se croit au-dessus de tout, il finit par oublier que le respect n'est pas un titre, mais une conduite. En méprisant les médecins de terrain et en traitant les proches comme des gens émotifs incapables de comprendre, le Professeur A pensait étouffer la vérité. Mais la vérité a ceci de tenace qu'elle trouve toujours son chemin. » Sarah, sœur de David Robert

Les auditions de proches et familles des victimes se terminent ce mercredi. Ophélie sœur de Nicolas Ophélie retrace l’effondrement de sa famille lors de la disparition du vol AF447. Le 1er juin 2009 devait être un jour de fête : c’est l’anniversaire de son père. « Mon frère est parti à Rio pour le travail, il revient aujourd'hui pour fêter l'anniversaire de notre père autour d'un repas familial. Le téléphone sonne et j'entends tout d'un coup ma mère hurler [..] Elle me tend le téléphone et me dit "c'est Nicolas, c'est l'avion". Je comprends rien. Et au téléphone, il y a ma belle-sœur [Gwenola], qui m'explique que selon la radio, les médias, l'avion dans lequel se trouve mon frère semble avoir disparu. On annonce une disparition des écrans radar, ça veut rien dire pour nous à ce moment-là, on se dit que ça va réapparaitre…».

Elle se rend à Roissy avec ses parents. À la cellule de crise, Gwenola lui glisse à l’oreille : « On allait se marier et on allait vous le dire ce soir ». Le lendemain, les parents découvrent la bague. Puis vient l’annonce aux grands-parents : le père doit déclarer à sa propre mère la mort de son fils, le jour même de son anniversaire. Il « n’a jamais ouvert son cadeau et n’en a jamais plus ouvert depuis ».

Elle décrit Nicolas : un ancien « cancre » devenu un jeune professionnel brillant, drôle, enthousiaste, ayant trouvé sa voie.

Ses parents ne s’en remettent pas : « on ne se remet jamais de la mort d’un enfant ». Elle-même dit être devenue « plus vieille que lui », vivant depuis avec la peur de mourir comme lui.

Elle consacre aussi de longs passages à Gwenola, la fiancée de Nicolas, dont la constitution de partie civile a été déclarée « irrecevable ! » alors qu’elle a témoigné en 1 ère instance.

Par la suite, Maître JAKUBOWICZ reviendra sur Gwenola pour préciser : « La jeune femme qui s'était vue demander en mariage, qui avait reçu une bague la veille du départ de son compagnon, lit dans un jugement que sa constitution de partie civile est irrecevable. Ce n'est pas une critique, mais nous devons faire comprendre à des justiciables que nous avons peut-être été mauvais en n’ayant pas mis assez de rigueur à remettre tous les documents [nécessaires à sa constitution de partie civile]. Je vous demande au moment de votre délibéré d'avoir une pensée pour Gwenola ». Ophélie raconte son engagement à la FENVAC (Fédération Nationale des Victimes d'Attentats et d'Accidents Collectifs), cinq années d’accompagnements des victimes d’attentats et de crashs, puis son choix d’enseigner pour « faire de jeunes enfants de bons citoyens ».

Mais elle revient surtout sur l’incompréhension du premier jugement : « j'ai essayé d'expliquer à ma grande fille qui me demande si on a gagné. Je lui dis qu’on n’utilise pas le mot "gagné", mais que des fautes ont été reconnues. Elle me dit "ah, alors ils ont été punis !?". Je dis "non". Et elle me dit "bah maman quand on commet des fautes, on est puni !?" et je lui dis "bah pas là".

Elle évoque ensuite ce qui la frappe pendant le procès : les hésitations, les contradictions, les discours qui sonnent creux. Elle souligne la rareté des paroles sincères, comme lorsque M. COFFIN, directeur de la DGAC à l’époque des faits, lui confie en sortie d’audience « S’il y a eu cet accident, c’est qu’on a merdé quelque part ».

Ophélie regrette que d’autres ne fassent jamais preuve de la même remise en question.

D’où son interpellation franche et directe : « Vous ne voulez pas baisser l'armure ? Il est encore temps de changer vos plaidoiries, prendre votre part de responsabilité. En disant que vous n'en avez aucune, vous perdez toute crédibilité. J'ai entendu dire que si vous étiez condamné vous iriez en cassation…Vous ne nous en avez pas assez pris ? Ma mère a 71 ans. Je voudrais que vous fassiez le relais auprès de Mme RIGAIL et M. FAURY, vos dirigeants, demandez-leur si on peut nous foutre la paix. Je voudrais que mes parents vivent leur dernières années en paix. Vous craignez quoi ? Une amende de 225 000 euros ? Vous vendrez quand même des Airbus partout dans le monde. Vous n'avez rien à perdre. Et nous, on a tout perdu ».

Maître KOUBBI l’interroge : « vous souvenez-vous d'une phrase qui disait que les parties civiles devront désormais apprendre à faire leur deuil autrement que par la voie judiciaire ? »

Ophélie : « Oui, c'est Maitre NDIAYE [un des avocats d’AIRBUS] qui a tenu ses propos avant le premier procès. »

L’avocat général prend la parole : « Vous êtes le dernier témoin. Ce n'est pas mon premier accident collectif. Travailler sur un dossier de cette importance nous conduit à découvrir un nombre de victimes assez important. On retient certains noms. [..] On a retenu rapidement le nom des trois pilotes, et les PNC qui ne sont pas tellement cités.

Et certains noms de passagers. On finit par s'habituer. Mais ça reste ce que le code pénal appelle des victimes, des gens qu'on ne rencontre pas. On a passé trois mois à préparer ce dossier [..]. Mais pendant ce temps on n'a pas de contact avec les victimes, et là grâce à vos prises de parole, ce dossier devient plus humain parce qu'on vous a entendus. Il y a une diversité de situations effarante qu'on ne voit pas en lisant le dossier. Vous avez une vie cabossée qu'on n'imagine pas. Les associations ont leur rôle dans ce dossier. Vous êtes là pour faire vivre un dossier qui n'est pas que technique, ce sont aussi des gens.

Vous avez rendu hommage à vos avocats également, il y a un boulot énorme qui est fait pour faire passer l'humanité de ce dossier. On n’est pas prêt pour cette émotion lors de la restitution des parties civiles.

Pour conclure, regardez devant, vers l'avenir. »

La journée est consacrée aux plaidoiries des syndicats pilotes et PNC. Plaidoirie de Didier PETIT pour ALTER Maitre PETIT commence sa plaidoirie sur le principe de prévention en indiquant qu’au vu des événements précurseurs on peut affirmer que « l’accident était programmé ». Il enchaine sur la description du déroulement des trois situations successives auxquelles ont été confrontés les pilotes en un temps restreint : perte des informations de vitesse, alarme STALL, puis décrochage.

Il rappelle que Pierre-Cédric BONIN a poussé sur le manche pendant 14 secondes avant que les « barres du FD réapparaissent centrées […] Instinctivement, il va les suivre. Ces barres […] ont joué un rôle central, elles ont même continué à donner des indications à cabrer alors que l’avion décrochait. Si AIRBUS avait expertisé les événements précurseurs, elle aurait constaté que les pilotes n’ont jamais désengagé les FD. Au moment où la panne arrive, ils sont concentrés sur le pilotage. AIRBUS aurait dû voir que les FD arrivent comme un système totalement autonome. [..] C’est le pire des faux amis. [..] C’est l’une des preuves indirectes qu’AIRBUS ne s’est jamais préoccupée de savoir s’il fallait faire un entrainement à haute altitude […]. Ils vont s’en occuper juste après l’accident [en publiant une consigne aux exploitants] en septembre 2009 ».

Il rappelle les obligations qui incombent aux pilotes : « vous avez un contrat, et vous avez des obligations : vérifier que votre TU est à jour, le connaitre. Et quand vous arrivez aux opérations, la prise en compte des fameux RCT » [Les RCT sont les anciens ACN]. Il rappelle que l’info OSV publiée le 6 novembre 2008, soulignant au passage sa « tardiveté » par rapport aux événements de l’été précédent, renvoyait vers un RCT publié le 27 octobre 2008. Dans les conclusions d’ALTER, il est démontré que ce RCT n’a soit jamais existé, soit a eu une durée de vie inférieure à 9 jours selon le « RCT document » du 5 novembre 2008 produit par Air France et regroupant les RCT en vigueur.

Il indique que lors de la conférence d’Airbus, le pilote d’essai Larry ROCKLIFF avait insisté sur l’amplification des variations d’assiette à haute altitude pour une même amplitude sur le mini manche, non évoqué dans le RCT. Le RCT évoque également l’alarme STALL sans préciser si elle est valide ou non. « Ce qui est effrayant c’est que 50% des ASR contiennent l’alarme STALL [.]. Le lien entre STALL et la perte des informations de vitesse est fondamental » reprend Maitre PETIT.

Plaidoirie de Claire HOCQUET pour le SNPL

Maitre HOCQUET débute sa plaidoirie en rappelant qu’« il est tellement facile de considérer que les responsables d’un accident sont ceux qui sont morts dedans. [..] On a bien compris que la cause directe c’est la perte de contrôle de la trajectoire » mais « l’objectif ce sont les causes indirectes. ». Elle souligne l’erreur de raisonnement qu’a tenu d’après elle, le tribunal de 1 ère instance : « [l’objectif] ce n’est pas de rechercher ce qui aurait pu éviter l’accident, mais rechercher ce qui a contribué à l’accident », à savoir les « causes exogènes » qui auraient dû être anticipées.

« La cause essentielle est assez simple : l’incapacité ou le refus d’AIRBUS d’entrainer les équipages au vol à autre altitude » en avançant un mobile pour AIRBUS : « Comment faire pour vendre un avion s’il faut expliquer qu’en cas de panne il faut former les équipages à des situations hautement improbables » alors qu’un argument de vente est justement le temps réduit des qualifications, dont le minimum minimorum est atteint avec les qualifications croisées. Dans le développement de sa plaidoirie, elle met en perspective le coût du remplacement des sondes qui est pour elle sans commune mesure avec celui de la formation des pilotes. Elle accentue son propos sur la formation en donnant comme exemple : « La loi alternate c’est la conduite d’un véhicule par temps de verglas. On a beau vous dire quand vous perdez le contrôle, qu’il faut laisser déraper, quand vous n’êtes pas entrainé, c’est compliqué. ».

Elle insiste sur la supposée « improbabilité » en citant des accidents antérieurs, soit liés aux sondes, soit liés à la perte de contrôle à haute altitude : Birgenair 301 (6 février 1996), Airborne Express 827 (22 décembre 1996), Pinnacle Airlines 3701 (14 octobre 2004), West Caribbean Airways 708, (6 août 2005).

Elle revient ensuite sur les protections qui disparaissent en alternate, la « SLS neutre » qui reste présente en loi alternate alors qu’il n’y a plus de protection et de conclure sur ce sujet « Nous ne remettons pas en cause [la SLS neutre en loi normale]. Mais quand les protections disparaissent […] la situation est plus dangereuse que sur un autre avion. ».

Elle conclut également sur la formation « Il n’y a pas de bons pilotes, il n’y a que des pilotes entrainés ». Elle détaille ensuite l’évolution de la procédure STALL RECOVERY, de la logique de l’alarme STALL, inhibée lorsque la vitesse indiquée est inférieure à 60kt ou dont le seuil de déclenchement est modifié lorsque la vitesse indiquée se réduit.

Les événements précurseurs de la TAM et d’Air Caraïbes sont évoqués, en rappelant pour cet événement que le stagiaire était un stagiaire CDB qui connaissait déjà parfaitement l’avion en OPL. À la suite des précurseurs, elle a cette phrase sur les taux d’occurrence : « "On n’est pas à 10-5" [cf. publications « Le procès en Appel » jours 7 et 15], c’est comme foncer dans un mur en se disant qu’à trois mètres on aura assez de distance pour freiner ».

Elle termine en remerciant les associations qui ont su, depuis le début, pointer le doigt vers Airbus et Air France, plutôt que les pilotes.

Plaidoirie de Mathilde ROY pour le SPAF

Maitre ROY insiste sur l’objectif du SPAF de défendre la mémoire et le professionnalisme des pilotes du vol AF447, menacés par une lecture erronée des faits. Elle alerte contre toute interprétation qui ferait peser une responsabilité sur l’équipage : « Ne pas reconnaître les causes, c’est faire peser le doute sur les pilotes », soulignant que si certains soutiennent que les pilotes « auraient dû comprendre » ou « deviner », c’est seulement parce que « les fautes d’Airbus et d’Air France n’ont pas été pleinement reconnues ».

Elle rappelle que les pilotes ont été plongés dans « un environnement d’alertes contradictoires », dont les incohérences - connues du constructeur - « n’ont jamais été enseignées ». Ce défaut d’information a directement faussé leur compréhension de la situation.

Elle évoque également les PHC (Probes Heat Computers), calculateurs gérant le réchauffage des sondes Pitot : « Le fonctionnement des calculateurs de réchauffage des sondes Pitot, les PHC, et les négligences d’Airbus […] ont contribué à placer les pilotes dans une situation impossible. ». Elle souligne que dans la procédure IAS DOUTEUSE, une action essentielle existe : « mettre le réchauffage des sondes sur ON ». Pourtant, cette étape critique est « absente des procédures claires », ni mise en avant dans la documentation Airbus, ni enseignée, ni intégrée à la formation. « Les pilotes ne pouvaient tout simplement pas savoir qu’ils devaient forcer le système pour éviter un givrage total ». Elle conclut sur le sujet en rappelant la concomitance entre l’augmentation des événements et la modification du logiciel des PHC. Plaidoirie de Lionel PARIENTE pour le SNPNC et l’UNSA Aérien Air France Maitre PARIENTE rappelle que neuf membres du Personnel Navigant Commercial sont morts au travail lors de l’accident du vol AF447. Cette réalité doit être replacée dans le cadre juridique fondamental qui régit la relation de travail en France : l’employeur est tenu d’une obligation de sécurité à l’égard de ses salariés. Comme le rappelle l’article

L4121-1 du Code du travail, il lui appartient de prendre toutes les mesures nécessaires pour assurer la Sécurité des Vols et protéger la santé physique et mentale des travailleurs, au moyen d’actions de prévention, d’information, de formation et de mise en place d’une organisation adaptée. L’article L4121-2 précise les principes généraux qui guident cette prévention : éviter les risques, les évaluer, les combattre à la source, adapter le travail à l’homme, tenir compte de l’évolution de la technique, substituer le moins dangereux au dangereux, planifier la prévention, privilégier la protection collective, informer et instruire les travailleurs.

Or, d’après Maitre PARIENTE, dans cette affaire, de multiples manquements graves ont inversé la logique même du droit du travail : conjugaison de carences et de défaillances d’Airbus et d’Air France, pourtant parfaitement informées du dysfonctionnement des sondes Pitot qui équipaient l’appareil. Les sondes n’ont pas été remplacées à temps, les pilotes n’ont reçu ni procédure claire ni formation adéquate au pilotage en haute altitude ou à la gestion de l’effet de surprise. L’information interne a été lacunaire, mal diffusée, tardive.

Il conclut en rappelant que les pilotes du vol AF447 se sont battus jusqu’au bout, mais qu’Air France, en tant qu’employeur, a failli à son devoir essentiel : « Au combat, c’est l’aguerrissement des troupes qui amène à la victoire. Air France a envoyé ses pilotes au front sans leur donner les armes pour vaincre ».

Et de conclure « Respect pour la mémoire des collègues ».

Cette journée est une longue journée de plaidoiries avec la moitié des parties civiles hors syndicats. Elle s’ouvre par les plaidoiries de trois avocats du Cabinet 28 octobre sur trois sujets distincts : technique, pénal et civil. Vient ensuite le tour de Maitre FRIBOURG pour des familles de passagers, puis celui des avocats des familles des pilotes DUBOIS et ROBERT (la famille BONIN étant au sein de l’association AF447), et enfin l’intervention de Maitre KORCHIA, également pour une salariée sol d’Air France qui était passagère du vol.

Plaidoirie de Maitre Elio KOUBBI - Cabinet 28 octobre

Il est à noter qu’Elio KOUBBI a prêté serment quelques semaines auparavant et qu’il effectue là sa première plaidoirie. Il est « passionné par l’aéronautique depuis tout jeune » et a travaillé comme mécanicien chez Airbus. Il est là pour Adrien, fils de Laurence, hôtesse en fonction. Adrien a lui-même officié en tant que PNC Air France. Il souligne les défauts de l’enquête dans le cadre de l’instruction en indiquant notamment qu’il n’y a jamais eu de perquisition dans les locaux d’Airbus, ce qui aurait pu par exemple conduire à un relevé massif des emails. Il note également que des interrogatoires ont été omis comme celui de M. Laurent MAGNIN, patron d’XL Airways, qui avait également fait procéder au changement des sondes pitots AA suite aux événements précurseurs chez Air Caraïbes. Il pointe aussi du doigt l’absence d’investigation sur les logiciels des Pitot Heat Computer (PHC) représentant « [seulement] deux pièces dans le dossier pénal ».

Sur la partie technique, il souligne les « neufs procédures ECAM, trois procédures papiers, une procédure QRH » qui s’appliquaient pour les pilotes « sans y être préparés, dans le noir complet, matériellement impossible. ».

Sur la partie pénale, il rappelle que les articles 121-3 et 221-6 du Code pénal soumettent les prévenus à un régime de faute d’imprudence et de négligence qualifiée de « faute simple ». Il souligne que les réponses dilatoires récurrentes du type « je ne sais pas expliquer », et qui reviennent à invoquer l’incompréhension des prévenus, ne sont pas un motif de relaxe pénal : ne pas avoir identifié ou ne pas avoir su agir, n’exonère en rien du principe de prévention.

Sur la partie civile, il établit une équivalence temporelle au « coût de la peine », dont le montant maximum serait de 225 000 € à mettre en rapport au chiffre d’affaires sur une année de l’entreprise. En équivalent temps, cela représenterait pour Air France à peine 4 minutes d’activité et pour Airbus 40 secondes. Il met en balance ce temps avec la peine des familles « qui abandonnent toute vie pour rechercher des réponses. La nomenclature Dintilhac* n’a jamais prévu les divorces, suicides ou la froideur des prévenus. L’asymétrie est criante. Ayants droit après le crash : 1200 ; en première instance : 489 ; en appel : 281. En 2030 ? zéro ? ». *[La nomenclature Dintilhac est la référence nationale qui oblige à reconnaître l’ensemble des préjudices subis par les victimes et leurs proches. Elle est censée garantir que rien n’est oublié, rien n’est minimisé, et que chaque souffrance doit être indemnisée à sa juste valeur. Néanmoins, comme le rappelle l’avocat, elle n’a pas prévu les divorces, les suicides… La référence à 2030 sous-entend qu’un pourvoi en cassation des prévenus aurait pour effet de renvoyer les parties prenantes à un nouveau procès en appel à l’horizon 2030].

Il conclut sa plaidoirie par une citation de Simone Weil : « L’esprit de justice et de vérité n’est pas autre chose qu’une certaine espèce d’attention, qui est du pur amour. » - La personne et le sacré.

Plaidoirie de Maitre Sabine CHERIFI - Cabinet 28 octobre

Maitre CHERIFI consacre l’intégralité de sa plaidoirie à démonter le jugement de première instance et à développer l’analyse qui doit être faite, selon elle, concernant la « causalité indirecte certaine » qui est le fond juridique des « termes de la prévention », c’est-à-dire l’intitulé des faits retenus par les juges d’instruction et pour lesquels les prévenus doivent être jugés.

Elle introduit la réforme de la loi Fauchon de juillet 2000 dont l’objectif était d’« alléger la répression à l’égard des personnes physiques, les élus locaux et décideurs et en même temps ne pas entraver à outrance le principe légitime des ayants droit ». Selon elle, il est important de faire la distinction entre personne physique et personne morale. En effet, dans le cas d’une faute indirecte, pour qu’une personne physique soit reconnue coupable, il ne suffit pas d’une faute simple : il faut une faute caractérisée. Mais, citant le professeur de droit Yves MAYAUD, « cet allègement ne profite pas aux personnes morales, qui demeurent responsables quelle que soit la nature de la faute, simple ou qualifiée, et sans égard pour la causalité, directe ou indirecte » (cf. Dalloz, Répertoire de droit pénal et de procédure pénale, Violences involontaires : théorie générale - Yves MAYAUD - février 2022, actualisation de juillet 2025).

« Il existe une causalité indirecte toutes les fois que les auteurs ont soit créé soit manqué de prendre les mesures qui auraient permis d’éviter [le dommage]. C’est le cœur de la loi Fauchon [..] Mais jamais le tribunal [de première instance] ne s’est demandé si Air France ou Airbus n’avait jamais créé ou contribué à créer. Le dévoiement a faussé tout le lien de causalité. Et notamment sur la certitude. Le tribunal est venu nous dire "il est impossible de dire que le changement des sondes… aurait permis d’éviter". [..] L’accident n’était pas mono-causal. [..] c’est une conjugaison de fautes, de facteurs contributifs. [..] ils s’additionnent, ne s‘excluent pas. La décision du tribunal si elle devait arriver sur la chambre criminelle ne tient pas une seconde. ».

Elle explore ensuite les fautes reprochées : quatre relevées par le tribunal de première instance, sept par le Cabinet 28 octobre. Parmi ces fautes, il y a notamment l’absence de transmission de l’information par Airbus aux autorités, aux exploitants et aux pilotes.

Elle conclut sur ce point : « Quand Airbus vient nous expliquer "depuis 30 ans, on a divisé par 30" [le taux d’accident] : personne ne le conteste. Mais aujourd’hui cette avancée est compromise par ces mêmes systèmes. C’est rendu possible parce qu’Airbus retient l’information ».

Sur la prise en compte de l’information par Air France et sa défense « [de ne] pas [avoir] conscience du risque ».

Elle déclame : « cet axe est totalement démenti par la procédure. C’est faux. Sinon, pourquoi on se trouverait avec une accélération et une intensification des échanges avec Airbus ». Elle évoque notamment un email d’Air France à Airbus où il est fait mention d’un « big concern » « car la sécurité du vol est engagée » tout en rappelant qu’Air France « n’a pas usé de l’autonomie qui était la sienne ». Toujours sur le traitement de l’information, elle évoque la « mine d’or » qu’étaient les ASR.

Et de conclure pour Air France : « dossier compliqué, mais fautes simples. [..] A chaque étape [..] elle avait des marges [..], des marges qui auraient rompu la dynamique accidentelle. Air France a créé ou contribué à créer les conditions du crash ». Elle poursuit sa démonstration « in concreto » du lien de causalité pour Airbus en terminant par cette phrase « [entendre dire : c’est] « mystérieux ». C’est difficile à digérer. [..] Quand tous les indices permettent de dire qu’un accident va survenir, il survient. Au préjudice de tous les passagers de tous les salariés d’Air France ». Plaidoirie de Maitre David KOUBBI - Cabinet 28 octobre Maitre KOUBBI introduit sa plaidoirie ainsi : « Les pilotes sont morts parce qu’ils n’ont pas cru l’inimaginable. Ils n’ont pas cru que leur avion leur mentirait. Ils ont été éduqués, formés pour croire une instrumentation. Elle est liée à leur formation, à leur compagnie. [C’est le] même raisonnement [qui s’applique] pour Air France qui a cru Airbus. »

Il axe sa plaidoirie autour des « EDL » (éléments de langage) utilisés par les prévenus, les experts, durant les deux mois d’audience. Au premier rang des EDL, le "nous ne savons pas ce qu’il s’est passé" déclaré par Mme RIGAIL « sans que vous lui ayez posé la moindre question. [..] Son pas a été emboité par M. FAURY. ».

Il dénonce le dévoiement de la "culture juste" conçue pour faciliter la remontée des informations : « je suis un pilote, je commets une erreur, je remonte, je ne suis pas sanctionné. Mais qu’est-ce que cela a à voir avec Air France ? [La culture juste] n’a pas été conçue pour les personnes morales ! »

Il souligne les 169 acronymes aéronautiques relevés, précisant que « cela n’exclut pas la responsabilité pénale ». Il enchaine avec le "basic airmanship" entendu à maintes reprises de la bouche des experts et d’Airbus, soulignant le « pléonasme : l’airmanship est déjà basique » et d’enchainer « il y a cette manière d’insulter les pilotes : "basic airmanship". Comme si le basic airmanship était un super pouvoir. Ce qui est dit, c’est que le PF et le PNF qui avaient la charge de la cabine de pilotage, n’ont pas eu le "basic airmanship". C’est dans le "cerveau reptilien" du pilote, au cas où vous ne seriez pas convaincus. Nos pilotes, qui sont représentés [par les syndicats pilotes], n’ont pas eu le cerveau reptilien minimal. Ce n’est donc pas un problème de conception. Ce n’est donc pas un problème de formation. C’est un problème d’absence de cerveau reptilien. Vous voyez bien l’arnaque : récupérer un avion en décrochage profond en haute altitude, alors qu’il n’existe pas de procédure, il n’existe aucun neurone qui relèverait de l’instinctif. Il est appris ou il n’est pas. 228 fois je vous le dis : cela n’a pas été appris ».

Sur le "as per design" : « le comportement en alternate 2B "as per design". L’absence de protection "as per design". L’alarme STALL "as per design" ».

Le décorticage des EDL se poursuit avec les expressions "loi alternate 2B", "les accidents sont des leçons" : « Discours paternaliste avec "depuis tout petit" [..] [Cela revient à] transformer un homicide en opportunité de progrès ».

C’est ensuite le tour du "pilotage inadapté" : « si vous êtes en décrochage profond et que vous allez rencontrer votre propre mort, il faut "contenir l’effet de surprise" mais sans vous dire [comment] ».

Puis à propos du "anonymiser les notes" : « On ne va pas [publier l’ASR du Tana dans Survol pour Air France / transmettre les événements survenus chez Air Caraïbes à Air France, pour Airbus], mais de qui se fout-on Madame la présidente !? On n‘est pas en train de parler d’un litige industriel. On parle de 228 victimes !!! On n’est pas dans un accident de la route ! ».

Il termine avec "la conformité réglementaire" : « c’est un rayon laser. Si je suis réglementaire, conforme, je ne peux pas commettre un délit : je crois le contraire. »

Il conclut ainsi : « 225.000 € / 228 familles = 986 € moins que le prix d’un vol. [..] Souffrir passe, avoir souffert ne passe pas. Je crois dans le deuil d’Airbus et d’Air France dur comme fer, mais pas au-delà des intérêts commerciaux ». Plaidoirie de Maitre Marc FRIBOURG - Familles et ayants droit de passagers Les plaidoiries se poursuivent avec Maitre FRIBOURG qui détaille à nouveau la SLS neutre et les conditions spéciales associées, non respectées en loi alternate. Il met en lumière l’incident du Caracas, postérieur mais similaire à l’AF447 et qui n’a pu éviter la perte de contrôle que grâce au maintien de la loi normale des protections associées : « l’AP s’est déconnecté automatiquement, le PNF a eu une action à cabrer au ¾ de la butée pendant six secondes. Il indique ne pas s’en souvenir. L’événement a duré 45 secondes, comme pour le Rio. Si la norme avait été respectée [pour le Rio], l’avion n’aurait pas décroché, car la protection se serait activée. Il y a un texte [sur la norme] qui est clair, qui peut le faire respecter si ce n’est la Cour ?». Concernant ses évocations répétées de la SLS neutre tout au long du procès, il conclut : « Comme disait ma grand-mère : "C'est la répétition qui fixe la notion" ». Plaidoirie de Maitre Marc BORTEN - Famille de Marc DUBOIS Maitre BORTEN débute sa plaidoirie par cette phrase « Il y a des proverbes que l’on aimerait que la Cour fasse mentir : "on ne change pas une équipe qui gagne" ». Il enchaine :

« Avionneur surpuissant, [Airbus] l’a appliqué en Cour d’appel. Même chorégraphie coté Air France : Air France ne sait pas. Il ne peut nous expliquer les causes de l’accident. Air France se garderait bien de mettre en cause les pilotes. M. WEIL avait clamé "je suis l’équipage".

Il nous a tous glissé à l’oreille : "j’étais à jour de mes cotisations du SNPL". Souligner la solidarité avec les pilotes [est une chose], mais [Air France] ne sait toujours pas expliquer l’accident : c’est un peu le baiser de la mort vers ces pilotes.

Airbus est plus "cash" : il est là pour vendre des avions. Il sait que tout est très simple ; [..] il y a des procédures. Quand on est pilote de ligne, yaka. Si Air France pointe du doigt [les pilotes], Airbus les met carrément en joue. [..] Les familles des pilotes se battent contre le constructeur. [On a vu des] pilotes qui ont défilé à la barre, des praticiens du pilotage, [pour nous parler de] ce qu’est la vrai vie. [Ma place physiquement en retrait et en hauteur sur le banc des avocats] m’a permis de voir comment ces explications étaient perçues par Airbus. J’ai pu voir des ricanements, qui pourraient être pris pour du mépris : "ces pilotes ne perçoivent pas la chance qu’ils ont". J’en viens à me demander si Airbus ne cherche pas à nous faire vivre dans un monde parallèle comme dans Matrix ? Je ne suis pas là pour vous faire vivre dans le monde parallèle. Je suis là pour vous rappeler la vie des pilotes. Marc DUBOIS a toujours bien fait, plutôt même très bien. M. WEIL, employeur, l’a dit : il s’agit de bons pilotes. Des pilotes qui avaient l’habilité moyenne requise chez Air France et les standards chez Air France étaient au-dessus de la moyenne. [..] Le 30 mai 2009. On sait qu’il y a un problème avec les pitots. Grosso modo, un incident pitot pend au nez de tout pilote. Ces pilotes du quotidien ont été peu, beaucoup, ou complètement désorientés. Ces ASR, rédigés par des pilotes du quotidien, sont venus eux aussi nous raconter la vraie vie dans un cockpit. Et il me semble qu’elle est plus proche de DUBOIS, ROBERT, BONIN, que d’Airbus.

Dans la vraie vie, il y a 228 morts. La cause racine : un givrage de sondes [puis un] état de sidération. Cet état de sidération : 228 morts. »

Il poursuit :

« J’ai pris beaucoup d’intérêt aux questions du représentant d’ALTER avec sa mise en perspective du "le nombre de fois qu’un pilote". Les pilotes sont spécifiquement entrainés plusieurs fois par an, deux fois minimum [pour certaines situations], versus jamais entrainés pour [les situations de l’accident] J’ai aussi pris avec beaucoup d’intérêt des conclusions du syndicat d’ALTER [..], mystérieux RCT, mention "adéquate". Il figure une démonstration plus que convaincante que soit le RCT n’a existé que quelques jours soit n’a jamais existé. Les autres compagnies ont réagi de manière spécifique, radicale et adéquate. Nous ne serions pas dans cette salle à débattre de l’état de sidération si DUBOIS, ROBERT et BONIN avaient [été] prévenus et s’ils avaient été formés. Trois observations ont été formulées :

- Maitre PETIT : "cet accident était programmé, on le voyait en filigrane"

- Maitre PARIENTE : "un raisonnement basé sur l’enchainement global aurait permis [d’éviter l’accident]"

- Maitre HOCQUET : "nous ne sommes pas là pour chercher ce qui aurait évité de manière certaine l’accident, mais ce qui [y] a contribué".

Il poursuit sa plaidoirie par ces mots :

« S’il existe une échelle de Richter des cauchemars, depuis 16 ans, on est en haut de l’échelle. [..] Chaque échéance judiciaire ravive ce cauchemar. [..] »

Il termine en citant Julie, la fille de Marc DUBOIS : « Aujourd’hui, ce tribunal me fait du bien. [..] Nous n’avons pas adhéré à l’association [Entraide et Solidarité AF447], aujourd’hui je me rends compte de notre erreur, merci à l’association ». Plaidoirie de Maitre Cyril GOSSET - Famille de David ROBERT « 4’23’’ c’est le temps qu’il a fallu à un Airbus en parfait état de marche pour disparaitre. [..] On sait aujourd’hui qu’après 1’10’’ rien ne pouvait être fait. Depuis le jour du basculement de leur vie [il parle de la conjointe de David Robert Virginie, et de leur fils Thomas], ils n’ont jamais souhaité s’exprimer et ils m’ont donc laissé cette liberté. Depuis 16 ans, je les accompagne. Ils sont passés de la sidération à la colère, de la colère au travail de deuil, et du deuil au travail de reconstruction. Depuis 16 ans, Virginie se consacre à son fils.

Le choc, la violence, l’attente, l’espoir, Notre-Dame, la mairie de Montreuil, l’incompréhension qu’on puisse évoquer leur mémoire, alors qu’on ne sait pas. Thomas, 5 ans, CP. Les enfants sont violents. Il a fallu dans les semaines qui ont suivi faire intervenir le rectorat du Val de Marne, le parquet du Val de Marne, parce que Thomas quelque part, il était co-responsable. Les médias [ont participé à ça], parce qu’il faut vendre, avec des scenarii faciles. Dans ce cauchemar, le personnel d’Air France a été remarquable. Une grande famille Air France.

A ce deuxième procès qui dure depuis six semaines, nous [avons été] fatigués des mêmes déclarations liminaires, les réponses hésitantes, les "oui-mais" du côté des prévenus. [En face], ils sont armés, fièrement représentés par deux hommes qui maitrisent, comme des boxers : forts sur leurs appuis, ils esquivent, ils esquivent, ils esquivent.

On a cru que dans le box des accusés, 16 ans après, les uns et les autres sortent du cockpit. Qu’il y ait une forme de distanciation pour appréhender une forme plus complexe que "l’électrique". Avec du recul, on aurait tant aimé qu’ils reconnaissent qu’ils avaient surestimé. M. CAIL a cette volonté personnelle que cette machine assure la sécurité de tous. Depuis 16 ans, ils n’ont pas compris. Les experts se sont contentés de commenter, à défaut d’éclairer. Les conditions du vol étaient exceptionnelles. Les commandants de bord [qui sont passés à la barre] l’ont dit : l’état de sidération, la colère d’apprendre que leur situation avait été vécue par d’autres collègues, le réflexe de cabrer.

Il n’y en a pas un qui ne dise : "un Airbus ça ne décroche pas". [Je souhaite maintenant] évoquer la mémoire de David ROBERT. Nombre des témoignages, des auditions [font ressortir que l’] équipage [était] aguerri, expérimenté. [Il s’agissait de] trois pilotes parmi 3700, sélectionnés, certifiés, formés durant toute leur vie professionnelle.

David, garçon de Montreuil, scolarisé à Hélène BOUCHER. Très brillant, au-dessus de la moyenne. Maths sup [puis] l’ENAC au sortir de la crise [des années 90]. Il y a eu deux promotions de l’ENAC qui en sortant n’ont pas eu de place à Air France. Certains ont fait steward. David a fait contrôleur aérien. Il s’inscrit pour un mastère à l’IAE Paris Sorbonne. Il postule pour le CCO.

David ce n’était pas un super pilote, ce n’était pas un pilote d’essai, mais c’était un pilote compétent. Les trois familles ont besoin d’entendre à nouveau que ces pilotes ce n’étaient pas des kamikazes. [..] Tous saluent le combat de l’association et des syndicats.

Pendant 15 ans, surtout les premières années, Airbus et Air France ont systématiquement invoqué l’erreur humaine qui semble être aujourd’hui pour Airbus la seule cause.

Les propos de M.

CAIL : "ce qui est incompréhensible, c’est que le PNF ait rappelé le CDB". Dans un cockpit à trois cerveaux, on est mieux qu’à deux cerveaux. »

Il poursuit sur la connaissance par Airbus des problèmes de givrage des sondes, les précurseurs et embraye sur la chaine causale, puis énumère : « Seveso, Tenerife, Three Mile Island, Bhopal, Challenger, Tchernobyl, Fukushima, Tempi train crash (accident ferroviaire de Larissa - Grèce) » pour conclure « A chaque fois, l’erreur humaine a été avancée. Il faut comprendre que ces accidents ont été étudiés : Charles SPIRO, James REASON, Patrick LAGADEC. Les matrices permettent de comprendre ces accidents. L’erreur humaine n’est jamais la cause d’un accident majeur. Elle en est son dernier maillon. »

Il poursuit sa démonstration : « une charge de travail colossale. Procédures mal appliquées. Défaut de formation. Organisation sans maintenance préventive. Ces centres de recherche se sont penchés sur ces système complexes : les origines sont systématiquement organisationnelles. Les causes sont systémiques [avec des] institutions incapables de maitriser leurs propres créations, des modèles puissants permettant de s’autoconvaincre, une culture qui transforme une alerte en signal normal. Arrêtons d’accuser les pilotes qui seraient responsables de tout. » Maitre GOSSET liste les recommandations du BEA, mises en œuvre a posteriori de l’accident par Air France et Airbus et conclut ainsi : « s’il n’y avait pas de trou dans la raquette, ils n’auraient pas eu besoin d’agir. Les événements [antérieurs] avec une non-réaction sont donc la preuve de la culpabilité. Les pilotes ne sont responsables de rien. C’est seulement la faillite de deux institutions. »

Plaidoirie de Maitre Nathalie KORCHIA - Famille de Megda - PS Air France

Maitre KORCHIA évoque Megda, salariée Air France, passagère sur le vol, laissant pour héritiers ses deux parents et ses deux frères et sœurs ; puis sa mère Fawzia qui lui avait déclaré : « Lorsque j’ai épousé mon mari, il était en réalité déjà marié à Air France ».

Il évoque ensuite le père : « [qui] s’est senti dans la trahison. Il était commercial à Air France. Son activité sur tout le Moyen-Orient. Ils étaient à Bagdad pendant la guerre Iran/Irak. C’est dire tous les sacrifices. L’incompréhension d’avoir consacré sa vie à Air France qui ne l’a pas honoré et qui [en retour l’a] trahi en prenant la vie à sa fille ».

Elle enchaine sur les causes et les responsabilités pour déclarer « ce sont aussi les autres institutions de l’aviation qui ont contribué à ce drame. Je pense à l’EASA et la DGAC. On sent bien qu’Airbus tire la communauté française et européenne. C’est une industrie de niche. En face vous avez Boeing et c’est à peu près tout. »

Elle conclut ainsi : « Les couleurs [utilisées pour classer les incidents], le classement majeur, [..] M. GOUDOU [directeur de la DGAC au moment des faits], avec ses 10 puissances moins. C’est consternant, c’est glaçant. Nos vies sont des valeurs résiduelles. Cette façon de fonctionner vous [, la Cour,] n’y mettrez pas un terme si vous n’appuyez pas votre décision sur ces marqueurs.

Le droit à la vie est un droit fondamental, un droit premier.

Comment l’Etat opère ce contrôle ? C’est par le biais de ses institutions, par vous. »

Avec cette journée s’achèvent les plaidoiries des parties civiles. Elle débute avec la plaidoirie de Maitre PETRESCO, pour la famille d’Anne, CCP du vol. (Sa plaidoirie est intégralement retranscrite ci-dessous). Ensuite, c’est le tour de Maitre PRUDON pour les familles de Sébastien - PNC sur le vol - et de Caroline, son épouse, qui l’accompagnait en GP, de Maitres BOGUET et LEVI pour les deux sœurs et le père de Virginie, une des 216 passagers. La journée se termine avec les plaidoiries des deux avocats de l’association Entraide et Solidarité AF447, Maitres BUSY et JAKUBOWICZ. Plaidoirie de Maitre Sandrine PRUDON - Sébastien (PNC) et Caroline son épouse Maitre PRUDON reprend à son compte les arguments des plaidoiries précédentes en rappelant que « les pilotes ont été jetés en pâture par Airbus ». Elle évoque la « faute inexcusable de l’employeur » et charge Airbus en rappelant simplement : « Qui mieux que Airbus pour connaitre un Airbus ? On ne change pas la classification, car Airbus le dit [au sujet de l’inaction de l’EASA concernant le classement des pannes d’information de vitesse]. Air France ne change pas ses sondes Pitot, car Airbus lui dit de ne pas le faire ».

Elle conclut : « tout part d’Airbus et tout ramène à Airbus ». Plaidoirie de Maitres Jean-Lou LEVI et Laurent BOGUET - Virginie, passagère Le corps de Virginie avait été repêché et une autopsie en date du 23 juin 2009 avait permis de l’identifier de façon formelle précisant que le décès était intervenu le « 1er juin 2009 dans l’Océan Atlantique au large de l’archipel de Fernando de Noronha, N02°58'8'' W030°33'04'' ».

Maitre LEVI assène : « Si l’on suit [le jugement de] première instance, il ne sera plus possible d’établir la causalité indirecte. ». « Proche de Toulouse », il évoque en premier lieu la « jurisprudence AZF » dont la Cour de cassation a confirmé le jugement en appel, au titre de la causalité indirecte. Il rappelle les défaillances reprochées à la société Grande Paroisse (entreprise chimique devenue GPN) qui avait recours à des sous-traitants dont les salariés manquaient de formation ce qui a « caractérisé un lien certain ».

Il passe ensuite à jurisprudence du tunnel du Mont Blanc [incendie survenu le 24 mars 1999 ayant causé 39 morts] et conclut « nous avons l’habitude de plaider pour des entrepreneurs qui sont condamnés tous les jours. Il ne faut pas prendre les fautes une part une. Il faut prendre les fautes dans leur ensemble ».

Maitre BOGUET prend la parole et évoque le « péché d’orgueil » d’Airbus : « En 1968, Stanley KUBRICK nous avait prévenus avec 2001, l’Odyssée de l’espace et HAL 9000 qui ne faisait pas d’erreurs et expliquait à l’homme que c’était lui l’erreur. Le problème c’est qu’à un moment l’avion, il décroche. [..] La technique HAL 9000 conduit à la catastrophe. Cet aéronef devient imprévisible et inconduisible lorsqu’il évolue en condition dégradée. Lorsque vous avez le gel des trois sondes Pitot, tout part en vrille. L’informatique, l’ingénierie complexe doit se mettre au service des pilotes pour leur permettre des décisions éclairées. [Les pilotes] ont été submergés par les informations erronées qui leur ont été envoyées.

Si cet accident était intervenu au moment où Charles Lindbergh traversait l’Atlantique en 1927, on savait que c’était périlleux. Mais là [..] en 2009, on était informé des [événements précurseurs. Quinze incidents, neufs signalements écrits dans les mois précédents. Est-ce que les incidents de Pitot étaient connus, avaient été répétés, et étaient documentés ? C’est le cas. Cela engage la responsabilité du constructeur et de l’exploitant. »

Il conclut : « [Avec Airbus,] c’est l’homme qui [obéit] à la machine [au lieu de] l’inverse. La machine a trompé l’homme. [..] [Avec des informations cohérentes,] ils auraient pu sauver des vies et accessoirement, la leur. Ces pilotes l’ont payé de leur propre existence ».

Plaidoirie de Maitres Sébastien BUSY et Alain JAKUBOWICZ - Association AF447

Maitre Busy débute sa plaidoirie indiquant que c’est la 2ème fois qu’il entend un CVR. La première fois, c’était en 2010 pour le procès du Concorde.

Il s’interroge : « les sœurs Robert, comment on reçoit le dernier moment de vie d’une personne qui vous a quitté il y a 16 ans ? ».

Il enchaine à propos d’Adrien, le fils de David qui avait déclaré « nous avons le devoir de vivre » et rappelle que « vivre devrait être un droit. »

Il évoque un aspect méconnu du procès : « Les ayants droit, au sens de la sécurité sociale, n’ont pas touché un euro, car Air France et Airbus ont demandé un sursis à statuer » [voir ci-après la plaidoirie de Maitre PETRESCO].

Il cite Gérard Feldzer qui avait eu cette comparaison : « ils se sont retrouvés avec un avion, qui ne leur parlait plus. C’est comme essayer de parler avec quelqu’un qui est victime d’un accident vasculaire cérébral ».

Il met en perspective le nombre d’avocats : « du côté d’Air France, quatre, du côté d’Airbus, huit, dix, parfois douze », puis, fait le rapport du temps passé par personne : « trois dans le cockpit pour essayer de comprendre en 253 secondes, une dizaine chez Airbus depuis 6121 jours. ».

Il enchaine : « Une fois qu’on a fini d’accabler les morts, on passe à "la culture juste" : la dépénalisation des accidents industriels. La responsabilité pénale nuirait à celui qui doit être poursuivi. Je n’ai pas envie de vous parler de culture juste, j’ai envie de vous parler de justice. Cette justice fait partie intégrante du modèle de Reason. La justice, c’est la dernière plaque de Reason. C’est celle qui va contraindre, faire comprendre. Qui va sanctionner avec les armes dont elle dispose. C’est aussi cela qui permettra d’améliorer la sécurité. Mais cette justice il faut qu’elle arrive à trouver son chemin. Elle a les moyens qu’elle a, face à des sociétés qui ont des moyens colossaux. C’est vrai pour Air France, c’est d’autant plus vrai pour Airbus.

En cela, Airbus [est] même [..] aidé, épaulé, secondé, par l’AESA. M.

COFFIN [, ancien directeur de la DGAC,] nous a dit : "cette autorité européenne a été construite sous l’impulsion d’Airbus". Par ailleurs, elle participe à son financement. [..] Si ce n’est pas son bébé, c’est dans le giron. Omniprésent, omniscient, omnipotent. Il susurre la règle. »

C’est au tour de Maitre JAKUBOWICZ de prendre la parole. Il débute en retraçant la journée du 31 mai 2009, en nommant les pilotes : Marc, Pierre-Cédric, David, les PNC : Anne, Maryline, Françoise, Clara, Carole, Lucas, Stéphanie, Sébastien, Laurence. Il évoque des passagers, dont les proches et les familles se croiseront, sans se connaitre, le 1er juin à Roissy lorsque M. GOURGEON « va de famille en famille, il parle de la foudre. Puis à 16h, on dit qu’il n’y a plus d’espoir. SARKOZY arrive. Personne ne l’écoute. [..] La catastrophe n’a pas fait 228 victimes, elle a fait 228 fois 1 victime. 228 noms, 228 prénoms, 228 vies, 228 morts. Madame la Présidente, quand on a tout perdu, il ne reste que la justice. [Il a fallu] 16 ans, pour arriver devant vous. ». Il décrit les étapes judiciaires qui ont marqué les 16 années, puis enchaine sur les responsabilités des deux sociétés pour conclure : « La plus grande des lâchetés : Airbus n’assume pas. Au-delà de sa responsabilité, le nom d’Airbus restera à jamais associé à cette indignité. Air France de son côté s’est tu. Ce pacte de silence est un sentiment désagréable. Nous avons appris à nous connaitre et à nous respecter, je tiens à saluer la prise de conscience M. CAIL. Vous avez été fidèle au-delà du raisonnable. Je pense qu’[Airbus] ne vous mérite pas. Ils n’ont pas eu de respect pour les familles, ils n’ont pas eu de respect non plus pour vous, vous laissant seul pour assumer et faire face. »

Plaidoirie de Maitre Mathieu PETRESCO - Famille d’Anne, CCP du vol AF447

Le présent texte reproduit, dans le respect de son intégrité, la plaidoirie de Maître PETRESCO. Quelques aménagements de ponctuation et de mise en forme ont été maintenus afin de préserver la dimension oratoire de l’intervention et de restituer fidèlement l’atmosphère du prétoire. ALTER assume ce choix éditorial, dans l’intérêt du lecteur afin d’appréhender pleinement la portée et la solennité du propos. Dans la plaidoirie, il est fait référence au « scénario 22 ». Il s’agit d’un scénario d’analyse de sécurité utilisé par Airbus pour vérifier, au simulateur, que le traitement de la panne de perte des informations de vitesse ne présentait pas de « difficulté particulière » et permettait à Airbus de justifier du classement en « majeur » (Cf. « Navigabilité et criticité des pannes » dans le compte rendu ALTER Jours 3 et 4).

« Ce 1er juin 2009, l'AF447 pourfend la zone de convergence intertropicale à MACH 0,8 Il est près de deux heures du matin, Il fait moins 43 degrés, Il n'y a pas d'étoiles, pas d'horizon, l'oiseau blanc est dans la couche. Il évolue à la limite de son domaine de vol : FL- 350.

Plus haut il se brulerait les ailes, plus bas il brulerait trop de kérosène. L'équipage cherche à entrer en contact avec DAKAR, « ça n'a pas marché comme d'habitude ».

« Ça va turbuler » prévient le commandant de bord avant de passer la main. Le radar annonce un cumulonimbus, mais rien d'alarmant pour ces pilotes expérimentés.

On reste dans « le vert », au radar, avait signalé le Commandant SIRVEN lors de son audition au Tribunal.

Sans le savoir, l'équipage se rapproche pourtant d'un « cumulonimbus meurtrier » : Un phénomène d'une dangerosité extrême, invisible au radar.

Des vents de plus de 100 km/h en vitesse verticale.

Des vents tournants, tourbillonnants.

Des cristaux de glace et du givre à cette altitude.

« Ce genre d'orage ne peut pas être détecté, on détectait les gouttes d'eau pas les cristaux de glace », avait déclaré Jérôme AGNEL.

À 2 heures 10 minutes et 5 secondes, les trois sondes PITOT gèlent simultanément. « J’ai les commandes », annonce le PF.

« On a perdu les vitesses », dit le PNF.

Le STALL retentit sans "cricket".

« Qu'est-ce que c'est que ça ? »

Les pilotes ne parviennent pas à poser un diagnostic.

Ils n'y parviendront jamais.

Ils n'ont jamais connu cette panne, ni en vol ni au simulateur.

Et pourtant, ils vont se battre jusqu'au bout.

Ils regardent l'ECAM qui pourrait les aider :

ALTN LAW PROT LOST A/THR OFF L'ECAM n'aide pas.

L'environnement sonore devient plus dense.

Les alarmes C-CHORD puis CRICKET et STALL se répondent en écho.

Un environnement sonore qui sature tout.

Les systèmes de l'avion rendent l'âme.

Ils lâchent les uns après les autres.

Le tableau de bord est devenu un sapin de Noël.

La croix verte des directeurs de vol apparaît et disparaît par intermittence. Ils vont suivre ces barres de tendances.

« Si elles apparaissent, c'est que les ordres qu'elles affichent sont valides », note le BEA (page 195).

« On a pourtant les moteurs ! qu'est-ce qu'y se passe bordel ? »

« Putain on est où ? C'est quoi là ? »

« On a tout tenté », conclut le PNF, au retour du Commandant de bord. Après 1 minute et 10 secondes, l'avion est hors de son domaine de vol. Personne n'a expérimenté un tel décrochage : un décrochage profond. Les pilotes ouvrent le domaine de vol comme on ouvre un tombeau.

En 2 minutes : l'avion ne vole plus, il tombe comme une pierre.

En 4 minutes : selon l'expression consacrée, l'avion « s'abîme en mer ». Doux euphémismes.

216 passagers, 12 membres d'équipage percutent la surface de l'eau à une vitesse estimée entre 50 et 300 kt.

L'oiseau blanc rejoint la plaine abyssale.

Il sera bientôt fait de rouille et d'os.

C'est une mort rapide… mais violente.

Une mort qui aurait pu être évitée.

Madame la Présidente, Messieurs de la Cour, Le 15 avril 1912, le TITANIC, navire réputé insubmersible, a coulé en deux heures et demie dans l'Atlantique Nord.

En cause : des rivets de piètre qualité, qui ont sauté rapidement et laissé s'engouffrer l'eau.

Le 1er juin 2009, l'AIRBUS AF447, avion réputé incapable de décrocher, a sombré en quatre minutes dans l'Atlantique à proximité du point TASIL.

En cause : les trois sondes PITOT et l'impossibilité pour les systèmes de l'avion à faire face à leur gel simultané.

Ce procès s'est déroulé dans des conditions exceptionnelles pendant deux mois. Je dois saluer à mon tour :

- le travail de la Cour ; - la qualité d'écoute ; - la technicité des questions abordées ; - l'expertise et l'humanité dont elle a fait preuve.

J'ignore si ces conditions exceptionnelles permettront d'effacer : Seize ans d'attente pour les parties civiles, Seize ans de deuil pour celles et ceux qui sont encore en vie, Seize ans à rechercher la vérité, Seize ans de douleur d'espoir et de désespoir, De doute en la justice aussi… « La justice, c'est l'injustice », selon l'expression kafkaïenne d'une partie civile. Nous abordons la dernière phase de ce procès.

Son épilogue avant que votre composition se retire pour délibérer. J'ai la modeste charge de porter la voix de la famille d'Anne [..], PNC Chef de Cabine Principale.

Vous avez la lourde tâche de dire si les charges qui pèsent sur les prévenus constituent des preuves suffisantes de culpabilité.

Je développerai rapidement quelques éléments de fond.

Je ne serai pas très long, car nous avons longuement développé ces éléments à l'audience et dans nos conclusions.

Que le ministère public y reviendra largement j'en suis certain et nous lui faisons entièrement confiance.

Dans un 2ème temps, je développerai les demandes indemnitaires qui sont formulées pour les consorts [de la famille].

1. Sur l'action publique AIRBUS Concernant Airbus et pour ce qui nous concerne Au commencement était le scénario 22 du document d'analyse des risques du 19 juillet 2000.

AIRBUS a évalué la panne de l'AF447.

Elle l'a classée « Majeur avec un entrainement adéquat ».

Comprenons bien, trois sondes qui gèlent, la machine ne suit pas, elle flanche. Elle est obligée de rendre la main au pilote alors que les conditions sont très dégradées.

Pour d'autres scénarii sur d'autres modèles d'avion, en l'absence d'entrainement cette panne devient HAZARDOUS Car c'est une panne ambiguë, une panne hybride, une panne multiple, une panne complexe.

Une panne où le facteur humain devient essentiel puisque conditionné à « un entrainement adéquat ».

C'est cela qui a été négligé par AIRBUS.

AIRBUS n'a pas informé AIR FRANCE de la nécessité d'« un entrainement adéquat ». Elle n'a pas eu d'explications convaincantes à votre barre sur cette négligence. Justifiant sa carence par la nature interne à AIRBUS du document d'analyse des risques.

Cet argument n'est pas recevable.

L'obligation principale de formation repose sur AIR FRANCE.

En omettant de communiquer cette information précise et capitale, AIRBUS a commis une faute, en lien certain avec l'accident.

En outre, AIRBUS s'est aussi montrée négligente lors du traitement des incidents liés au givrage des sondes PITOT Thalès AA.

Les occurrences augmentent progressivement : « 3 en 2006, 4 en 2007, 17 en 2008 ». Que fait AIRBUS ? Elle se plonge dans les statistiques d'occurrence !

Sur les 31 incidents qui précèdent l'AF447, 21 concernent les sondes AA, 6 les sondes BA, et 5 les sondes Goodrich Que fait AIRBUS ? Elle s'engage à mener une étude comparative !

Les essais effectués par THALES en soufflerie en février 2009 confirment la meilleure résistance des sondes Thalès BA (cote D10329/10)

Que fait AIRBUS ? Elle temporise !

Le vieillissement des sondes provoque la multiplication des incidents sur 330-340 Que fait AIRBUS ? Elle soutient que le remplacement des sondes AA sur les A320 ne corrigera pas le phénomène sur la flotte A330-340 Sur ce point, le Tribunal a considéré dans sa décision qu'AIRBUS était d'une « mauvaise foi manifeste » en freinant le remplacement des sondes AA et en invoquant une erreur de copier-coller.

AIRBUS s'est contentée de « démarches classiques, d'écrits généraux et de réunions non conclusives », lorsqu'elle n'a pas fait preuve d'une « mauvaise foi manifeste ». AIRBUS n'a pas tenu compte de la dangerosité objective et avérée de cette panne qui ressortait des incidents antérieurs :

D'abord le vol de la TAM du 12 novembre 2003 :

• Déconnexion du PA
• Des actions de pilotage de forte amplitude jusqu'à la butée
• Une assiette qui atteint 13° à cabrer
• Déclenchement du STALL
• 26 passagers blessés.

Ensuite le vol AF CDG-TNR du 16 août 2008 :

• Nous avons entendu M. AGNEL, il décrit un « moment de sidération, trois pages d'alarme en moins d'une minute »
• « J'ai lancé un MAYDAY, seule fois dans ma carrière »
• « Vu les turbulences, on n'arrivait pas à lire les instruments de secours »
• « Ça bougeait tellement que le copilote ne lisait pas les checklists »
• « On n'a jamais fait d'entrainement en loi ALTN haute altitude »
• L'ISRO dressé par AIRBUSne prend pas en considération la dangerosité exprimée par l'ASR.

Enfin le vol du 31 octobre 2008 (panne notée comme déstabilisante par le CDB).

Lorsque l'on compare les ASR des pilotes d'AIR FRANCE et les ISRO d'AIRBUS, On constate une absence de diagnostic sur le facteur humain.

Le facteur humain est absent des ISRO d'AIRBUS alors que c'est le facteur essentiel. AIRBUS s'est contentée d'une analyse statistique des événements.

Pour sa défense, AIRBUS vient vous dire que les ASR ne révèlent pas de difficulté de pilotage.

D'une part, c'est inexact ; j'en ai fait le détail :

« MAYDAY »

« MAYDAY envisagé »

« panne déstabilisante »

D'autre part, AIRBUS était la seule à posséder toute l'information Elle avait en sa possession :

Le document d'analyse des risques de 2000 ; Le rapport ADELINE de 2006 : « les sondes fournissent des paramètres vitaux pour la sécurité du vol[...] La perte de ces données provoque des accidents » : LIEN CERTAIN ; 20 ASR connus d'AIRBUS sur 34 incidents ; Tous les ASR de toutes les compagnies dans le monde entier ; Des échanges musclés avec AIR CARAIBES à partir de septembre 2008.

Comment peut-on décemment reprocher aux pilotes d'AIR FRANCE de ne pas avoir bien réagi, lorsque, soi-même, avec toutes ces informations, on n'accomplit pas les diligences normales au regard de ses missions, ses fonctions, ses compétences, son pouvoir et ses moyens.

Ce n'est pas les pilotes qui sont en cause Mais bien la carence d'AIRBUS.

En particulier lorsqu'elle ne tient pas compte de l'absence d'application de la procédure IAS DOUTEUSE par les équipages malgré :

• les 20 ASR qu'elle a reçus
• les conférences qu'elle donnait
• les incidents qui se multipliaient et les ISRO qu'elle rédigeait.

L'absence d'application de la procédure était le signe révélateur de l'absence de formation « adéquate de l'équipage ».

Un entrainement adéquat d'autant plus fondamental que :

• La perte des indicateurs de vitesse n'apparaissait pas systématiquement à l'ECAM ou très tardivement
• Pour l'AF447, la mention ADR DISAGREE n'est apparue à l'ECAM qu'à 2h12.44, soit après le décrochage profond de l'avion
• Il n'y avait pas d'entrainement à la panne en haute altitude
• La panne n'était pas reproduite précisément au simulateur.

Si les pilotes avaient été entrainés de manière adéquate, ils auraient pu faire face à la panne.

Il existe donc un lien certain entre l'absence d'information et de formation adéquate des pilotes et l'accident survenu le 1 er juin 2009.

On n'exige pas de votre Cour une causalité exclusive.

La carence d'AIRBUS dans l'information et donc la formation, tant sur les événements de givrage et leurs conséquences que sur les moyens d'y faire face, est manifeste. Par sa négligence, AIRBUS a contribué à la survenance de l'accident. Vous la retiendrez dans les liens de la prévention.

AIR FRANCE C'est le procès de la mollesse, du manque de vigueur.

L'accélération des incidents en 2008 n'a pas eu d'effet notable chez AIR FRANCE pour la flotte A330-340.

Là aussi, les choses auraient pu être différentes.

Comparaison n'est pas raison, je mets de côté AIR CARAIBES.

Prenons la flotte A 320 d'Air France.

Revue SURVOL, décembre 2008, page 10 :

« Suite aux problèmes similaires fréquemment rencontrés sur la flotte A320, des actions préventives ont été retenues et mises en application.

Flotte A320 : rétrofit des sondes Pitot Thalès par un nouveau standard, moins sensible à ces conditions météo »

AIR FRANCE applique le principe de précaution pour les A320 :

Rétrofit des AA.

Pourtant, elle ne le fait pas pour les 330-340.

AIR FRANCE tente de se justifier dans ses conclusions en affirmant « qu'une abstention de prise de précaution » ne peut constituer une faute simple.

Elle s'appuie sur un arrêt de la Chambre criminelle du 20 janvier 2021, une jurisprudence traitant de l'infraction de recel - une infraction de commission. Les choses sont différentes pour l'homicide involontaire.

C'est l'essence même de l'homicide involontaire de réprimer l'omission, l'abstention et donc l'absence de prise de précaution.

Il incombait à AIR FRANCE de prévenir les risques auxquels elle exposait ses passagers et membres d'équipage.

Ce qu'elle n'a pas fait alors qu'elle avait connaissance de la multiplication des incidents liés au givrage des sondes :

Elle savait que ces incidents étaient survenus chez d'autres exploitants ; En particulier chez AIR CARAIBES, l'OSV d'AF le confirme implicitement dans sa note ; ET dans le PDF de la réunion « FAIR-OPS » du 14 mai 2009, AIRBUS fait état de l'existence de plusieurs incidents signalés à l'été 2008 par différentes compagnies en croisière sur A330 et A340, notamment AIR FRANCE, NORTH WEST AIRLINES, et AIR CARAIBES (« A320/A340 AFR, NWA, A330 FWI », cote D8762).

Elle avait aussi connaissance de la dangerosité de ces incidents au regard de ses propres ASR.

Je n'en cite qu'un, le vol CDG-TNR du 16 août 2008, dont M LICHTENBERGER a affirmé qu'il avait entrainé une prise de conscience quant à la dangerosité. Le constat est posé, l'événement est dangereux, il se multiplie.

On s'attend à une réaction vigoureuse.

L'OSV se rend à la 15 ème Safety Conference d'AIRBUS d'octobre 2008. Il rédige une note le 6 novembre 2008.

Une note que les experts ont unanimement critiquée.

Les pilotes ont tous indiqué que cette note manquait d'efficacité, qu'elle ne préparait pas à l'événement.

La chronologie des anomalies est approximative.

Par exemple pour le vol AF447, le point de départ est le passage en ALTN LAW. La panne se présente à eux selon une chronologie différente, Elle renvoie au RCT qui ne dit rien.

L'ECAM ne leur donne aucun point d'entrée pour appliquer une procédure. Et puis quoi d'autre, que fait AIR FRANCE ?

Elle publie deux articles dans la revue SURVOL :

Deux ASR… et leur langage technique Deux ASR qui auraient dû alerter les pilotes là où AIR France avait reçu neuf ASR. Quoi d'autre ? Que fait AIR FRANCE ?

Elle commence timidement à changer toutes les sondes de sa flotte A330-340… En avril 2009.

Et puis quoi d'autre ?

C'est tout.

Rien d'autre pour permettre aux équipages - qui continuent de voler - de faire face dans l'attente du retrofit de toute la flotte.

Et le rapport de la commission d'enquête interne à AIR FRANCE d'observer que : « Depuis des décennies, les pilotes sont entrainés de façon récurrente à traiter des pannes simples [..] et ne sont que très rarement confrontés à des pannes complexes », telles que le gel des sondes anémométriques (cote CR4366/73). Les pilotes n'ont pas identifié et géré la panne en raison d'un déficit d'entrainement et de formation.

À nouveau, on n'exige pas de votre Cour une causalité exclusive.

La carence d'AIR FRANCE dans l'information et la formation, tant sur les événements de givrage et leurs conséquences que sur les moyens d'y faire face, est manifeste. Par sa négligence, AIR FRANCE a contribué à la survenance de l'accident, vous la retiendrez dans les liens de la prévention.

2. Sur l'action civile OUVRIR une 1ere parenthèse :

Madame Anne [..] était salariée d'AIR FRANCE, Chef de Cabine Principale. Application de la législation sur les accidents du travail.

Vous avez la possibilité de condamner, selon le droit commun :

- le tiers (AIRBUS) s'il est responsable d'un accident du travail ; - et l'employeur (AIR FRANCE), si les victimes ne sont pas ayant droit au sens de la Sécurité sociale.

Les fils de Madame Anne [..], Messieurs Martin et Guillaume [..], âgés de plus de 20 ans, les père et mère d'Anne [..], sa sœur, son beau-frère et sa belle-mère ne sont pas ayant droit (la jurisprudence qui va bien est citée dans mes écritures). Depuis seize ans, les consorts [..] n'ont jamais été indemnisés par le régime de Sécurité sociale au titre de leurs préjudices moraux.

Il n'y a pas de difficulté pour condamner les deux prévenus.

OUVRIR une 2ème parenthèse :

Monsieur Dominique [..], conjoint survivant de Mme Anne [..] était le seul à être ayant droit au sens de la sécurité sociale :

- Il était le seul à percevoir une rente « accident du travail » ; - Cette rente répare la perte des gains professionnels consécutifs au décès de Madame Anne [..] ; - Les préjudices moraux ne sont pas réparés par cette rente.

Je voudrais ici dire que Monsieur Dominique [..] avait très mal vécu le décès brutal de sa femme Anne [..] le 1er juin 2009.

Certaines parties civiles parviennent à se reconstruire… Tant bien que mal chacun sa méthode.

Certaines s'engagent dans une association, D'autres suivent le procès.

Dominique [..] compensait par l'alcool, Petit à petit… imperceptiblement… Au fil des mois, des ans… L'alcool comblait les silences, remplissait les vides, noyait les souvenirs. Pernicieusement, après treize ans,

Il était devenu alcoolique.

Il buvait pour oublier qu'elle n'était plus là… puis pour oublier qu'il se souvenait encore.

Il est décédé seul d'une chute à son domicile le 21 avril 2023 à 16 h 40, Peu après le délibéré rendu par les premiers juges.

J'ignore à quelle heure il avait commencé à boire ce jour-là.

Combien de verre il avait bu.

S’il avait trinqué avec sa femme absente… Le verre levé vers le ciel… Ou s'il ne trinquait même plus.

Il ne saura jamais qu'un appel a été interjeté, que la cause et les parties se retrouvent devant la cour d'appel, que tout n'est pas encore terminé… concernant les responsabilités.

JE REFERME CES DEUX PARENTHÈSES

Madame la Présidente, Messieurs de la Cour, Les sommes sollicitées au titre des préjudices des consorts [..] sont totalement dérisoires.

C'est toute la difficulté : l'on vient chiffrer ce qui n'a pas de prix, mesurer ce qui ne devrait jamais l'être ; rien ne pourra réparer la perte de l'être cher.

Vous êtes néanmoins saisi de ces demandes indemnitaires.

Je vous demanderai de faire totalement droit aux demandes indemnitaires dont je vais vous détailler les postes de préjudices.

1. Le préjudice d'affection est le préjudice moral subi par les proches à la suite du décès de la victime directe.

Cela a été très bien décrit à votre barre par les parties civiles. C'est le manque, La chaise vide, L'odeur qui s'estompe, Le visage figé et plastifié sur les photographies que l'on vous a présentées.

Le vide qu'on enlace à la place de l'être aimé.

Ce préjudice… c'est quelque part votre plancher.

Je vous propose de monter, d'affiner les préjudices en fonction de la situation particulière que vous avez à juger.

2. Le préjudice d'angoisse de mort imminente de la victime directe J'ai assisté aux débats. Aux déclarations des experts.

Il est possible que personne ne se soit rendu compte de rien, qu'ils ne se soient pas vu mourir… Mais aucun expert ne l'a formellement exclu.

Au contraire :

Le professeur SCHULIAR précisait que le délai entre l'impact et la mort pouvait être estimé à quelques secondes ;

Le professeur BRUNET précisait que des souffrances physiques ont pu être ressenties brièvement pendant « temps de la conscience utile à la représentation de l'impact et à la douleur »

C'est peu ou prou la définition donnée par la Chambre mixte de la Cour de cassation pour le préjudice d’angoisse de mort imminente, le préjudice ressenti par la victime, « entre le moment où elle a subi une atteinte et son décès », la conscience du caractère inéluctable de sa propre fin ». (Cass. Ch. mixte, 25 mars 2022, 20-15624). J'AFFIRME que ce préjudice est manifeste pour les PNC, dont Mme Anne [..] Elle avait une expérience totale d'environ 8.700 heures dont 2.100 sur Airbus 330/340. C'est plus que les PF et PNF.

Impossible que Anne [..] ne se soit pas rendu compte de la situation anormale :

À plusieurs reprises les pilotes sont entrés en contact direct avec des « PNC féminins » sur le CVR ; Les pilotes ont averti les PNC d'une zone de turbulence, « il faudrait vous méfier » et prévenir « les copains » (les autres PNC), ce qui a été fait ; 1er expert : « Les vibrations de haute fréquence à tendance chaotique (ou buffeting) associées aux périodes de décrochage qui véhiculent par leur brusquerie une sensation d'inquiétude » (cote D6714/27) ; Le système GEOVISION leur permet de suivre la période critique, d'avoir des informations ; Les difficultés de pilotages étaient perceptibles ; Le tangage, le cabrage et le roulis pendant plusieurs minutes.

L'ensemble de ces éléments a été vécu comme une situation anormale. Une situation inhabituelle pour les membres d'équipage, eux aussi expérimentés. L'existence d'une angoisse de mort imminente est caractérisée.

3. Il est important de prendre en compte l'aspect collectif de l'accident

228 victimes dont la plupart formaient une communauté familiale, amicale, professionnelle ou encore de loisirs.

Madame Anne [..] était accompagnée de deux amies sur le vol AF447, Mesdames [..] et [..], conseillères municipales comme elle.

Vous avez une réaction politique menée en urgence dès le 1er juin 2009 à l'aéroport Roissy-CDG et dans les jours suivants ;

Une cérémonie à Notre-Dame-de-Paris le 3 juin 2009 (cote CR 4403/168) ;

Le retentissement médiatique considérable.

Ces éléments-là viennent aggraver le préjudice des victimes.

Elles sont dépossédées de l'intimité de leur deuil.

Qu'elles l'aient ou non voulu, leur destin est devenu commun.

Elles sont collectivement en deuil ; elles se rendent collectivement au Père-Lachaise tous les ans.

Elles adhèrent collectivement à des associations.

Cela a été dit avec beaucoup d'émotion par une partie civile devant les 1er juges : « pour trois sondes Pitot non changées, je connais ma 2ème famille, ma famille de douleur. Que j'aurais aimé ne pas vous connaitre ! »

Ou encore :

« 228 victimes sont nées au ciel. »

Cette seconde famille, elle s'est imposée aux parties civiles.

Elles ne l'ont pas choisi.

De même, qu'elles n'ont pas choisi la réaction politique, l'émoi populaire et le retentissement médiatique.

Ces éléments aggravent objectivement la souffrance des victimes, et rendent leur deuil plus difficile encore.

Je vous demande de les prendre en compte dans la réparation.

4. ENFIN, J'EN TERMINERAI PAR LA.

Le préjudice tiré de l'impossibilité de restituer le corps du défunt. Demande de réparer pour trois raisons :

D'abord, les dépositions des parties civiles ont confirmé l'importance accordée à la restitution du corps et à la sépulture qui pouvait être donnée au défunt. Inversement, l'absence de restitution du corps a été vécue par les parties civiles comme une douleur supplémentaire.

Ensuite, cela est ressorti de nos audiences :

Toutes les sociétés apportent une attention particulière aux corps du défunt :

Les premières sépultures découvertes ont plus de 120 000 ans ; La momification en Égypte plutôt que l'inhumation dans le Nil qui contaminait les eaux ; L'embaumement, la thanatopraxie développée par les Grecs ; Les pièces laissées sur les paupières pour passer le Styx ; Antigone qui souhaite enterrer son frère Polynice alors que Créon interdit de lui donner un tombeau : « il veut qu'il reste privé de regrets, privé de sépulture, en proie aux oiseaux dévorants, qui en feront leur pâture », écrit Sophocle.

Qu'aurait dit Antigone si on lui avait dit que le corps de son frère serait laissé au fond de l'océan, sans sépulture, en proie aux amphipodes et aux galathées ?

Elle aurait répondu qu'il existe des lois « non écrites, œuvre immuable des Dieux ». L'impossibilité de restituer le corps prive les victimes de cette loi naturelle. Enfin, ce n'est pas qu'une question philosophique, Madame la Présidente, Messieurs de la Cour, Les soins donnés au défunt, sa sépulture témoignent de l'humanité qui est en chacun de nous.

Inversement, la profanation, la dégradation de tombe funéraire, l'atteinte à l'intégrité du cadavre constituent des atteintes à la dignité de la personne et au respect dû aux morts. En dépit des nombreuses campagnes de recherche et d'identification, le corps de Madame Anne [..] n'a jamais été retrouvé.

Si ce corps avait été retrouvé, je vous demanderais le remboursement des frais d'obsèques.

Ce n'est pas le cas.

Je vous demande donc de réparer l'absence de restitution du corps de Madame [..] à sa famille.

Madame la Présidente, Messieurs de la Cour, Le 1er juin 2009 vers 2 heures du matin, un oiseau blanc chutait dans l'océan Votre décision est une promesse, Elle est attendue.

Comme l'aube Que 228 personnes… ET Monsieur Dominique [..]… N'ont jamais connue.

Près de 17 ans après l’accident du 1er juin 2009, la cour d’appel de Paris vient de rendre sa décision dans le dossier du vol Rio-Paris, dit « AF447 », qui avait fait 228 victimes, dont 12 collègues navigants, parmi lesquels nos collègues pilotes David, Pierre-Cédric et le commandant de bord Marc.

A l’annonce de cette décision, l’émotion reste intacte pour le syndicat de pilotes de ligne ALTER.

Aucune condamnation, aucune relaxe, ne ramènerait ni nos collègues ni nos passagers. Mais ce procès, quelle qu’en soit l’issue pénale, rappelle que chaque maillon d’une chaîne qui a vocation à fabriquer de la sécurité - ici, dans le transport aérien, la Sécurité des Vols - doit aussi pouvoir répondre de ses actes devant la société. C’était, et cela reste, l’objet de ce procès.

Aujourd’hui, après 17 ans de combat, AIRBUS et AIR FRANCE sont reconnues coupables d’homicide involontaire. Les deux sociétés ont contribué à la réalisation de l’accident. Pour ALTER, la toute première faute à reprocher à AIRBUS et à AIR FRANCE est tout simplement de n’avoir JAMAIS voulu reconnaître leurs erreurs.

Nous faisons notre ces paroles de la présidente de la cour d’appel : « Pour nous, les pilotes de l’AF447, avaient vraiment tout tenté pour se sortir de cette situation épouvantable. J’en avais la certitude, j’en ai acquis la pleine certitude à l’étude de ce dossier. »

Concernant l’information des pilotes, via le système de retour d’expérience, notamment les ASR rédigés par les pilotes ayant vécu des événements antérieurs similaires, elle a également souligné à l’encontre d’AIR FRANCE :

« La prise en considération de la parole des pilotes était essentielle. » Au sujet des dirigeants de chacune des deux compagnies :

« L’anticipation du risque doit être une préoccupation permanente qui n’était pas celle des dirigeants de l’époque. »

Nous appelons solennellement AIRBUS et AIR FRANCE à ne pas prolonger encore, par un pourvoi en cassation, une procédure déjà interminable pour les familles, les proches des victimes et les navigants.

Le premier procès de l’AF 447 s’est ouvert le 10 octobre 2022, 13 ans après l’accident. Pour les familles des victimes et de nos collègues, ce moment de vérité revêtait une importance cruciale.

Le Tribunal a reproché à la société Airbus et à la société Air France d’avoir, par maladresse ou imprudence, inattention, négligence ou manquement à une obligation de prudence imposée par la loi ou le règlement, involontairement causé la mort de l’ensemble des passagers et de l’équipage de l’appareil effectuant le vol AF 447. Il est fait plus précisément reproche à la société Airbus d’avoir sous-estimé la gravité des défaillances des sondes anémométriques, de ne pas avoir pris toutes les dispositions nécessaires pour informer d’urgence les équipages des sociétés exploitantes et contribuer à les former efficacement pour palier le risque en résultant, ce qui a empêché les pilotes de réagir comme il le fallait et créé la situation conduisant à l’accident. Il est fait plus précisément reproche à la société Air France, prise en la personne de son représentant légal, de s’être abstenu de mettre une formation adaptée à la procédure à suivre en cas de givrage des sondes Pitot et des dysfonctionnements en résultant, et l’information des équipages qui s’imposait pour assurer la sécurité des opérations aériennes, ce qui a empêché les pilotes de réagir comme il le fallait et créé la situation conduisant à l’accident.

Pour les pilotes que nous sommes, ce procès devait permettre de concourir à la manifestation de la vérité et permettre, sans préjuger des responsabilités des uns et des autres, de tirer tous les enseignements nécessaires pour qu’un tel événement ne puisse se reproduire avec les mêmes causes identifiées et condamnées.

Face aux 228 victimes de l’accident, il convient de rappeler avec solennité que l’humilité d’un constructeur et la capacité d’un exploitant à réagir à un risque identifié sans considérations économiques sont deux des composantes essentielles à la Sécurité des Vols.

ALTER, partie civile dans ce procès, vous a tenu informé du déroulé des audiences auxquelles nous avons assisté chaque jour.

A la veille du procès en appel, il nous a semblé utile de vous permettre de vous replonger dans ce procès en première instance. Nous avons fait le choix de ne pas reproduire les plaidoiries, réquisitoires et autres conclusions des parties civiles, défense et procureur. Nous avons également fait le choix de ne pas retranscrire le déroulé dans l’ordre chronologique comme nous l’avions fait au jour le jour en 2022. L’objectif est aujourd’hui tout autre : comprendre le positionnement de chacune des parties, au travers des auditions et interrogatoires. Chaque document annexe auquel il est fait référence comme ayant été publié sur notre fil TELEGRAM reste consultable. Il faut remonter au dernier trimestre 2022 pour les plus avides de compléments d’informations.

Ce procès avait, pour ALTER, vocation à servir la Sécurité des Vols. C’est avec cette ambition que nous avons souhaité vous rappeler son déroulement.

Le verdict a été rendu en avril 2023, il a prononcé la relaxe pour Airbus et Air France. Le Parquet a fait appel de ce jugement.

Le procès en appel se déroulera du 29 septembre au 27 novembre 2025 devant la cour d’appel de Paris.

Comme en 2022, ALTER sera attentif au déroulé des audiences auxquelles nous avons décidé d’assister chaque jour, et vous tiendra informés sur son canal TELEGRAM À la mémoire de nos collègues disparus, de l’équipage et des passagers du vol AF447.

1.1 Premier collège d’experts

12,13 et 25 octobre

Le premier collège d’experts, composé de M. DE VALENCE, BEYRIS, BRODBECK et ARNOULD, ayant réalisé le premier rapport d’expertise (publié le 29 juin 2012), ont été audit puis ont répondu aux questions du Tribunal et des parties civiles, dont ALTER. Des quatre experts sur cinq toujours en vie, seul M. Hubert ARNOULD, ingénieur de formation et pilote privé, s’est désolidarisé des conclusions qu’il avait contresignées à l’époque.

Ce dernier a affirmé devant les trois juges qu’il « existait que deux causes racines de l’accident : le fait que le CDB soit allé se coucher avant la traversée de la Zone de Convergence intertropicale (ZCIT) et que l’équipage n’avait pas altéré sa trajectoire pour éviter des cellules orageuses. »

Il s’avère que la traversée du ZCIT par l’AF447 ne présentait aucun signe distinctif d’un quelconque danger anticipable comme le rapport du BEA le stipule : « Alors que l’imageur foudre de TRMM [Tropical Rainfall Measuring Mission] indique une absence d’éclair sur la zone de l’accident à 2 h 30, l’image infrarouge prise à la même heure est cohérente avec celles de Meteosat 9 : l’ensemble de ces informations ne permet pas de conclure à un développement brutal et exceptionnellement intense de l’activité convective entre 2 h 07 et 2 h 30 ».

Quant à la zone de cristaux de glace, à l’époque, outre le fait qu’aucune compagnie aérienne n’était réellement sensibilisée à cette problématique, ces dites zones étaient, et sont toujours, indétectables au radar. De plus, contrairement à la fausse affirmation sur la trajectoire « rectiligne » de l’avion, l’équipage avait bien effectué une altération de cap de 11° 5.

Les trois autres experts ont eu l’occasion de réaffirmer les conclusions de leur rapport, bien plus favorables aux pilotes… et ainsi de désavouer leur quatrième collègue. Rappelons que c’est à l’appui des analyses de ce collège d’experts que la première juge d’instruction, Mme ZIMMERMANN, avait mis en examen Airbus et Air France.

Le seul « contre expert » restant encore valide (les deux autres avaient déjà fait valoir des problèmes de santé et leur incapacité à venir témoigner) de la seconde expertise demandée par Airbus et publiée le 19 mars 2018 a annulé sa présentation prévue. Il fut fort dommageable qu’aucune des parties, juges et procureurs compris, ne puisse les interroger alors que cette expertise fut la seule à n’avoir jamais été présentée en séance plénière, donc non soumise aux feux des questions des parties civiles. Pourtant, cette expertise reste l’axe principal de défense d’Airbus et avait permis, un temps, de faire annuler les mises en examen prononcées à l’encontre d’Airbus et d’Air France.

Le 25 octobre, les experts ont à nouveau été entendus par le Tribunal. Ils ont commencé par rappeler que « la douleur des proches nous a accompagnés tout au long des investigations et cela nous a obligés quant à l’honnêteté intellectuelle de nos travaux.

Pour expliquer nos travaux, nous nous sommes appuyés notamment sur les saisies de la gendarmerie, du BEA, les débris, les processus de certification des sondes avec la DGA. Nous avons travaillé avec la DGA à Saclay pour les essais sur les sondes pour observer les conditions de givrage. Nous avons toujours eu une réponse d’Airbus ou d’AF, pas d’obstruction, réponse rapide, complète et honnête ce qui nous a permis d’avancer. Sur les dépositions que nous avons précédemment entendues ces jours-ci, nous avons constaté qu’il n’y avait pas d’éléments probants significatifs permettant de remettre en cause les conclusions de nos expertises. »

Le Tribunal interroge les experts sur l’absence de formation au vol en haute altitude, l’opportunité de la mettre en place au simulateur.

« Nous avons abordé le sujet dans le rapport. D’un point de vue règlementaire, aucune obligation avant l’accident. La règlementation changera plus tard : formation en haute altitude et certification des simulateurs pour représenter le buffeting et le décrochage. Cela n’existait pas avant l’accident sauf initiatives prises par une compagnie (pas Air France).

En croisière, le comportement de l’équipage est plus détendu. Le comportement n’est pas le même qu’en phase d’approche, atterrissage et décollage où l’équipage doit être plus vigilant. Le temps de réaction n’est nécessairement pas le même en haute altitude, on considère que l’on a un peu de marge. La pression se relâche. Pour donner un exemple précis : en dessous de 10 000 pieds tout le monde est à son poste, au-dessus on peut sortir du cockpit pour satisfaire des obligations naturelles. Pour la formation en haute altitude, il aurait fallu faire du pilotage manuel en vol réel (à défaut de simulateurs certifiés) : explorer le domaine de vol, connaître les symptômes, mais cela n’est pas possible en vol réel où l’on n’utilise que les automatismes de l’avion.

Au simulateur, l’expérimentation de la loi ALTN se pratiquait à 7000 pieds. En haute altitude, il y a sans doute plus d’instabilité. La marge de décrochage est plus faible pour le décrochage. L’espace vertical est réduit à haute altitude, il faut utiliser le Pilote Automatique (PA), on ne peut pas se permettre de déconnecter le PA en haute altitude.

Le domaine de gestion du pilote (carburant notamment) fait que le pilote est plus vulnérable. »

Les experts confirment qu’aucun entraînement de détection, puis de gestion d’une perte d’indications de vitesse, et de décrochage, à haute altitude n’a jamais été pratiqué à Air France (cet entraînement n’étant pas obligatoire au sens d’une recommandation ou d’une prescription d’AIB).

Le Tribunal interroge sur la note OSV AF du 6 novembre 2008 (note de l'OSV A330/340 aujourd'hui décédé) : vous avez indiqué que celle-ci était erronée dans la phrase « durant cette phase, l’équipage ne déclare aucune sensation d’“overspeed”, vibration, accélération ou d’approche de décrochage malgré les alarmes ». Quel est votre avis sur cette notion d’« overspeed » et « high speed buffet » ?

« Le buffeting haut est tellement loin qu’un avion en croisière ne peut jamais y arriver.

Il y a deux domaines de vol : celui certifié, donc autorisé, et un domaine de vol périphérique. Quand l’avion est certifié, il ne peut pas aller dans un domaine de vol périphérique, les pilotes d’essai doivent s’assurer que même si l’avion sort du domaine de vol autorisé, il pourra y revenir. Il existe un Mach de buffeting bas et un Mach de buffeting haut.

La phrase dont vous parlez concerne les ASR où aucun équipage n’a eu ces sensations. Quand un pilote parle de vitesse, il parle des indications sur son PFD, il y a plusieurs notions de vitesse : la vitesse instantanée, la vitesse de finesse maximale, la VLS. Il y a eu des problèmes d’indication de vitesse sans « overspeed », je ne vois pas en quoi le sens peut être trompeur lorsque le copilote dit : « on a perdu les vitesses ». En loi ALTN, les indications de vitesse sont perdues, mention « SPD LIM ». De façon évidente, il a perdu les vitesses sur son PFD, sur le bandeau gauche du PFD.

Nous ne partageons pas l’explication qui considère que si le pilote est monté c’est qu’il pensait être en survitesse : un pilote qui pense aller trop vite réduit la poussée moteur ou sort les aérofreins. Nous ne reconnaissons pas ce scénario, d’autant plus qu’il dira plus tard avoir une « vitesse de fou » lorsqu’il approche du buffeting bas, il y a eu des vibrations qui lui faisaient penser à une survitesse. Les filets d’air dans l’axe de l’avion en descente arrivent à 60°, cela génère un bruit aérodynamique important, c’est pour ça qu’il dit « on a une vitesse de fou ». L’analyse d’Étienne Lichtenberger est une nouvelle fois entièrement contredite, cette fois-ci par les experts après le chef des pilotes d’essai d’AIB de l’époque, M. PARISIS.

Sur les actions pilotes, les experts expliquent par la suite que peu d’entre elles ne s’expliquent sans envisager une perte de sérénité et des informations souvent contradictoires (« la redescente est stoppée par la remise en route du directeur de vol »). L’équipage n’était donc, selon eux, plus fonctionnel.

Sur les documents que le Tribunal leur a demandé d’expertiser :

D10394 : Essais en soufflerie Le tribunal pose l’une des problématiques majeures de ce procès : le débat sur le changement des sondes a un intérêt et ce document semble exclure l’intérêt de ce débat. Il faut que le tribunal comprenne la méthodologie de ce document pour voir si les conclusions sont pertinentes, car si les sondes avaient été changées, elles auraient gelé aussi, ce débat est donc très important.

Les experts répondent : “Il y a eu plusieurs incidents après l’AF447, les sondes peuvent givrer. Mais cette étude ne fait pas la comparaison entre sondes Goodrich et Thalès, cette étude ne répond pas à la question et les experts ne comprennent pas cette étude D 10 304/10. Ce document est seulement là pour affirmer que lors du RIO/PARIS toutes les sondes auraient gelé. Mais cette étude n’apporte pas la conclusion qu’il n’apparaitrait aucun intérêt à changer les sondes.

Mais l’étude s’est basée sur la concentration d’eau dans le Pitot 3, car présenté comme plus robuste (ce que nous contestons). Sur cette base, les sondes Thalès BA et Goodrich auraient également givré. Il y aurait eu un intérêt de comparer les sondes avec les 3 positions, ce n’est pas le cas.

L’étude ne permet donc pas de dire que si 3 sondes GOODRICH avaient été installées, leur givrage aurait été simultané comme lors du vol AF447 (donc pas de perte de vitesse immédiate, laissant du temps aux pilotes pour appréhender la situation), ni même qu’elles auraient toutes givré.” Ces études en soufflerie issue de la contre-expertise demandée par AIB après sa mise en examen ont été supervisées par AIB elle-même.

Le biais introduit par les contre experts a consisté à ne pas tester toutes les positions Pitot, se contentant d’une seule position, la 3 en l’occurrence, sur une base aérodynamique infondée selon ces mêmes experts. Entre autres, un givrage différentiel dans le temps, si tant est qu’il se soit produit avec d’autres types de sondes, aurait eu l’avantage de permettre l’affichage d’un message de panne comme NAV ADR DISAGREE ou SPEED DISCREPANCY qui aurait permis aux pilotes de comprendre l’événement et donc d’agir en conséquence.

À propos des séances d’entraînement simulateur chez Air France :

“Les séances peuvent être alimentées par les données de vols ayant eu lieu, en s’appuyant sur des ASR après analyse. Mais la réactivité du système Air France pose problème, car les formations sont alors prévues à N (année) +1, voire N+2.” Le FOT publié par Airbus est efficace, mais se pose la question du contenu, le programme de formation édité en juin 2008, IAS Douteuse basse altitude était loin des conditions de la survenance des conditions de l’accident.

Les experts du premier collège passent alors en détail les pannes possibles (de la perte d’une indication de vitesse jusqu’à la perte des 3 ADR).

“Dans le cas de la perte de toutes les indications de vitesse (cas de l’AF447), M. ROBIN, dans son audition, a eu beau dire que les pilotes auraient dû être confortés dans leur analyse, le constructeur n’a jamais cru bon communiquer sur la signature de la panne conduisant à l’application de la procédure “Unreliable Airspeed”. Il est dommage que le monde de la certification et le monde opérationnel n’aient pas communiqué ! Il y a beaucoup d’éléments de réponse qui ne sont pas applicables en suivant la procédure, ce changement ne se fait qu’après identification de la panne, mais cela est hors procédure. La note OSV AF aurait dû être plus précise sur les pannes rapportées dans les ASR avant l’accident.

La note OSV est une synthèse, mais les messages portés à l’ECAM étaient différents. La note couvre tous les cas reportés, mais il faut trouver l’application de la bonne procédure, et AF n’a pas indiqué la procédure. Le terme UNRELIABLE n’apparait pas de manière claire. Dans tous les cas, pour ne pas encombrer en permanence les pilotes (au risque de les disperser), c’est au constructeur de mettre en place des “Memory items”. Si on avait dit aux pilotes AF : condition givrante, AP/OFF en croisière, temporaire, ils auraient été préparés et cela aurait diminué l’effet de surprise. Nous, en tant que Pilotes CORSAIR (Ndlr : l’expert BRODBECK est CDB A350/330 chez Corsair), à chaque fois, on pensait à la note explicite Corsair et si cela allait nous arriver.” L’avocat d’ALTER pose alors cette question pour confirmation :

“Lors des 50 premières secondes après AP/THR OFF, il y a d’abord un constat de la perte des vitesses confirmée par l’interprétation des experts concernant l’annonce du PNF : « on a perdu les les les vitesses alors » qui correspond à la perte des vitesses du bandeau gauche de son PFD. Ensuite, une tentative par le PF de récupérer la trajectoire notamment en altitude monitorée par le PNF. Les pilotes n’ont pas eu le temps d’analyser la panne anémométrique avant décrochage.”

Les experts confirment : cette reconstitution des faits est bien conforme à leurs analyses conclusives.

Les avocats d’Air France se concentreront par la suite sur la réalisation du vol de démonstration avec un représentant de la personne morale (Airbus) mise en examen, avec des salariés d’Airbus, à Toulouse, les parties civiles, ainsi que AF n’ayant pas été informées ou convoquées. Ils dénoncent une violation du droit à un procès équitable, un manque d’impartialité des experts.

C’est Airbus qui répondra : “Ce vol a été demandé par les experts, pas par Airbus et autorisé par le juge d’instruction. À l’audience de la Chambre d’instruction (2015), lors de la critique de la toute 1re contre-expertise (qui sera par la suite annulée pour vice de forme), car vol d’essai chez Airbus avec les experts de cette contre-expertise, ce vol de démonstration de la première expertise avec M. PARISIS avait été plaidé par Airbus sans que cela suscite une observation de la part d’Air France.” Les avocats d’Airbus, quant à eux, se concentreront sur le fait que les pilotes étaient informés des conditions de givrage.

L’expert répondra calmement que tout pilote traversant une zone nuageuse à haute altitude s’attend à du givrage, pas forcément au givrage simultané de toutes les sondes Pitot !

1.2 Contre-expertise

07 novembre

La contre-expertise a été demandé par Airbus.

MM. Gilles LE BARZIC (ancien pilote de ligne, mais surtout d’essai non AIB ayant piloté 113 types avions différents, mais jamais d’A330 hormis au simulateur, à la retraite), Patrick PASTOR (ancien CDB A330 Corsair, instructeur, responsable formation, à la retraite), JeanYves GRAU (spécialiste FH). La mission a été ordonnée par les juges d’instruction en date du 3 février 2017. Publication d’un rapport intermédiaire le 9 janvier 2018. Publication du rapport définitif le 19 septembre 2018.

La contre-expertise a été « commandée » par AIB en vue de tenter de contrer la première ayant servi de support argumentaire à la première juge d’instruction pour mettre en examen AIB et AF. « Le coup » a failli fonctionner puisque le réquisitoire du procureur de l’instruction avait requis la relaxe pour AIB, mais pas pour AF. Les juges d’instruction finiront le « travail » en relaxant les deux. Il faut dire qu’AIB avait mis le paquet et les experts des œillères : pas moins de deux études AIB pris pour argent comptant dans l’expertise et tout sauf des moindres : essai en soufflerie dédouanant les sondes Pitot Thalès AA et une recomposition des positions des Flight Directors (FD) sur les PFD initialement non disponibles sur les DFDR (on peut juste savoir s’ils sont apparus).

Audition de M Gilles Le Barzic (GLB)

Sur le givrage des sondes :

Les sondes Pitot ont été certifiées par la DGAC, avant que celle-ci ne transfère ses prérogatives en la matière à l’AESA.

AIB avait demandé à Thalès d’augmenter le domaine de certification des sondes Pitot : les sondes AA étaient donc certifiées pour - 40 °C et 40 000 ft. Les sondes de l’AF447 ont givré à - 43 °C.

La contre-expertise conclut que les trois sondes Pitot sur le marché (Thalès AA et BA et Goodrich) auraient toutes givré dans les conditions de vol de l’AF447.

ALTER signale un problème : « l’étude sur laquelle les experts s’appuient a été effectuée au Canada en 2015 sous la supervision même d’AIB. Une autre “particularité”, elle ne mesure que la sonde n° 3, supposément moins exposée au givrage que les sondes 1 et 2 suivant un coefficient de 1,13 calculé par AIB (l’incidence de la sonde n° 3 est de -2° quand celle des autres sondes de +10°, pour une incidence avion de +2,5°). » À la question de savoir si les experts ont cherché à vérifier ces résultats, la réponse est « NON, nous avons fait confiance à AIB, mis en examen ».

À la question de savoir si les experts ont cherché à faire vérifier ces résultats par Goodrich, la réponse est « NON (…) »

Nous verrons plus loin que la sonde n° 3 de l’AF447 a été la dernière à dégivrer ! Sur la perte des données de vitesse et d’altitude :

« Il ne fait aucun doute que les pilotes savaient qu’ils avaient perdu les vitesses, pour preuve, la retranscription du CVR de l’OPL de gauche : “On a perdu les les les vitesses alors” 12 secondes après la déconnexion du PA. »

De cette annonce, les premiers experts diront qu’elle n’indique en rien que les pilotes aient eu un « doute » sur la valeur de vitesse (cf. procédure « IAS Douteuse »), qu’une perte de vitesse totale ne correspond pas forcément au schéma mental d’une évolution disparate entre les trois vitesses encore présentes sur le PFD et l’ISIS et qu’en conséquence, on ne peut en déduire de manière péremptoire que les pilotes pouvaient lier cognitivement la panne à la procédure « IAS Douteuse ».

Seconde singularité de cette contre-expertise après celle de l’« étude AIB » sur le givrage des trois types de sondes Pitot, cette fois-ci portant sur les F/D : le DFDR n’enregistre que la présence ou l’absence des F/D sur les PFD, en aucun cas leur position sur l’horizon artificiel. Les experts se sont encore appuyés sur un calcul de la position des F/D sur les PFD effectué par AIB-mis-en-examen : « Les positions des barres de tendance ont néanmoins pu être reconstituées par le constructeur Airbus, grâce à l’analyse du DFDR, des messages ACARS, et du CVR ». De cette reconstitution, les experts en déduisent qu’entre 02:10:47

(heure de réapparition des F/D) et 02:11:30 (pour info, le point haut d’un peu moins 38 000 ft est atteint à 02:11:10 et la déconnexion du PA a eu lieu à 02:10:05), les pilotes n’ont pas suivi les F/D. Durant son témoignage, GLB finira néanmoins par dire qu’il n’a plus vraiment de certitude sur cette question-là. Il insiste aussi sur le fait que les conditions de vol de l’AF447, la nuit, les turbulences fortes, le cycle circadien, le vol en IMC, l’ambiance sonore hostile… n’ont fort probablement pas aidé à la maîtrise de la trajectoire. Sur le traitement des incidents antérieurs liés au givrage des Pitot : Les experts diront qu’AIB n’a pas réceptionné tous les ASR (AIB n’en aurait reçu que 5 de la part d’AF qui, elle, en aurait compilé 9). Du côté d’AF, 40 % des équipages, soit 6, ayant subi des pertes de vitesse n’ont pas rédigé d’ASR (les événements ont été retracés après l’accident en affinant les paramètres contrôlés par le logiciel d’analyse des vols). Sur la Note OSV du 6 novembre 2008 rédigé par l'OSV A330/340 d'AF, les experts diront qu'elle pouvait être trompeuse en certains points comme l'évocation de la survitesse (« … les équipages ne déclarent aucune sensation d’overspeed [vibration, accélération]… ») en ce qu'elle pourrait laisser à penser qu'il y aurait des vibrations liées à la survitesse, alors qu'il n'y en a quasiment pas contrairement au décrochage où l'on rencontre le fameux "deterrent buffet" : grâce aux ailes supercritiques, l'onde de choc due au Mach critique sur l'aile n'est jamais atteinte. Il existe un Mach Dive (MD) à MMO+0,06 et une Speed Dive (VD) à VMO+35 kts qui correspond au maximum auxquels se sont rendus les pilotes d'essai. Pour en savoir un plus : https://theflyingengineer.com/tag/dive-speed/). Il existe donc de la marge après VMO/MMO selon les experts avant que les choses ne se compliquent réellement (à priori impossible à atteindre en palier). Les experts ne s’expliquent pas que le courrier du chef de l’OCV, M. FRANCON, CDB AF, à l’attention de la direction de la DGAC soit resté lettre morte (pour rappel celui-ci demandait, après les deux évènements de givrage des sondes Pitot rencontrés par ACA, la mise en place d’une consigne opérationnelle vers les pilotes de ligne français (consigne opérationnelle = consigne spécifique touchant aux opérations aériennes à destination des pilotes reprenant d’un côté les faits nécessitant la consigne, de l’autre ce qu’il faut faire en cas d’occurrence de l’événement en vol).

Sur le pilotage à haute altitude :

Les experts rappellent que les AIB possèdent une stabilité statique longitudinale neutre : la loi 1G ou NZ maintient 1G en toute phase de vol, ce qui fait qu’en relâchant le mini manche l’avion maintient sa trajectoire, et ce, grâce au trim automatique. D’autres avions comme le Boeing possèdent une stabilité positive : si on ne trime pas manuellement, si on tire sur le manche puis qu’on le relâche, le nez de l’avion s’abaisse et tend à revenir à sa position initiale. En conséquence, sur une trajectoire en montée et avec une vitesse en régression, la loi NZ tend à cabrer l’avion afin de maintenir sa trajectoire de montée grâce, donc, au trim qui « déroule » automatiquement lui aussi à cabrer (et que dire lorsque les

F/D réapparaissent quelques secondes après, mais avec une assiette plus forte, car entretemps la vitesse a régressé, et qu’en loi ALTN 2, sans ADR en fonctionnement, il n’existe plus aucune protection). Les experts confirment que l’EWD ne donne pas d’information sur la loi ALTN en vigueur : 1 ou 2A ou 2B. Il n’y a donc pas d’information sur les lois de pilotage (en l’occurrence, loi Directe en roulis et NZ en tangage). C’est donc du pilotage de l’avion qu’on peut déduire (en théorie, parce qu’en pratique…) la loi précisément et les éventuelles protections restantes.

Les experts considèrent qu’AF a tout de même produit de l’information vers les pilotes avec, outre la Note OSV de novembre 2008, les SURVOL d’octobre, décembre 2008 et février 2009. Les experts ne s’épanchent pas en revanche sur l’efficacité de la diffusion de ce type d’informations dans la revue SURVOL, dont le taux de lecture par les pilotes reste particulièrement incertain et reste non obligatoire.

Audition de M. Jean-Yves Grau (JYG)

Vous trouverez ci-joint l’analyse de JYG (publiée sur le fil TELEGRAM ALTER le 10 novembre) sur la première partie du vol qui se traduisent par : les pilotes auraient dû appliquer la procédure « IAS Douteuse ». Les éventuelles déficiences de la part d’AF relevées (formation haute altitude, CRM avec deux OPL) ont été validées par « l’autorité » et aucun grief côté AIB. Concernant la procédure STALL WARNING, inadaptée, rebelote : « Les classements de la procédure “STALL WARNING” chez AF et AIB ont été validés par les autorités. »

JYG a fait, dans cette démonstration, tout l’étalage de la plus-value d’être expert FH pour conduire une expertise !

JYG ne s’est intéressé qu’aux comportements FH et donc aux erreurs potentielles des pilotes. Pourtant, si dans 100 % des accidents, un facteur FH intervient, il peut tout aussi bien s’agir d’un humain qui a conçu un logiciel « foireux », un humain qui a décidé qu’une formation était inutile, etc.

Questions du Tribunal aux 3 contre-experts

Le Tribunal s’interroge : « La panne de toutes les informations de vitesse est classée

Majeure, donc pas en “unsafe condition” pour la simple raison qu’il existe une procédure dédiée pour répondre à sa dangerosité (sinon elle serait classée « Dangereuse » et nécessiterait, entre autres, une formation spécifique…). Or quasiment aucun équipage n’a appliqué ladite procédure en rencontrant une telle panne. Cela n’implique-t-il pas le fait que la procédure soit caduque et cela ne repositionne-t-il pas la panne en “unsafe condition” ? »

Les experts répondent : « le “basic airmanship” et les consignes AIB [« FLY », “NAV”, “COM”] demandent en tout premier lieu de maîtriser la trajectoire, ce qu’ont fait les autres équipages qui n’ont donc pas eu besoin d’appliquer la procédure ad hoc, quand l’événement n’aura duré que quelques secondes. L’application de la procédure, si nécessaire, ne vient qu’en second lieu. »

Le Tribunal demande si l’avion était récupérable, comment les experts appréhendaient les difficultés de pilotage en loi ALTN 2 à haute altitude. Les experts répondent qu’ils ne savent pas répondre à ces deux questions.

Le Tribunal demande si la loi Directe en roulis avait pu générer des ordres à cabrer.

Les experts répondent : « oui, pourquoi pas, il est vrai qu’il est plus facile de percevoir une inclinaison inadaptée qu’une assiette inadaptée ».

Sur la procédure « décrochage », les experts précisent : « avant l’accident, la procédure décrochage n’était pas bonne, il ne fallait pas mettre plein gaz, car sinon l’avion cabre. La procédure a maintenant changé. Il n’y a jamais eu d’entraînement au décrochage à haute altitude, uniquement à basse altitude », et uniquement en QT.

Sur la note OSV AF de novembre 2008 (diffusée le 10 novembre sur notre fil TELEGRAM), les experts déclarent : « à propos de sa référence à la survitesse et aux vibrations, l’OSV a dû être trompé par de mauvaises informations venues de l’extérieur, comme lors du symposium AIB auquel il avait assisté quelques jours auparavant ».

Sur les changements de sonde, selon les experts, une compagnie ne peut le décider ellemême. Quand le Tribunal leur parle d’un RFC (Request For Change) permettant de faire une demande de modification technique à l’AESA, les experts se retrouvent, d’un coup, bien embarrassés.

Selon les experts, la modification du logiciel des PHC (Probe Heat Computer) au printemps 2008 n’a rien à voir avec la recrudescence des incidents de givrage de sonde. Quant à la sonde n° 3 qui est celle à avoir givré le plus longtemps sur l’AF 447 [donc venant contredire les « essais AIB » de 2015], les experts se disent, intuitivement, que cela doit dépendre de l’incidence de l’avion. Enfin, argument ultime, les experts affirment qu’il aurait fallu éviter la zone de CB. Il n’aura pourtant échappé à personne que notre industrie à l’époque nous demandait de couper tout dégivrage dès lors que la température extérieure était < à - 40 °C et que les zones de cristaux de glace n’étaient et ne sont toujours pas détectables au radar, et que sans cristaux de glace, la traversée du FIT en ce jour du 1er juin 2009 aurait été un non-événement.

Les experts avouent apprendre lors de ce procès que la perte fictive d’altitude d’environ 300/400 ft (ainsi que d’un vario négatif fictif d’environ - 600 ft/min) en cas de perte des informations de vitesse n’est valable que sur A330-200 (contrairement aux A340 et A330300), et ce à cause d’une cellule plus courte que les deux autres types avion. Enfin, et c’est probablement le plus important, les experts avouent que l’apparition d’un message de type « NAV ADR DISAGREE » à l’EWD aurait tout changé, car cela aurait déclenché une réaction automatique des pilotes, par l’application de la procédure adaptée.

Rappelons que la conception philosophique d’Airbus est centrée sur cette idée que le pilote doit se contenter de réactions automatiques aux messages d’alarme de l’interface homme-machine (ce qui influe fortement sur la formation dispensée, à la baisse nouvel avion après nouvel avion), tandis que l’humilité des concepteurs d’Airbus ne reconnait pas la réalité qui veut que toutes les situations de pannes complexes et multiples n’aient pas été prévues et anticipées lors de la conception des automatismes, protections avion et modèles de détection de panne. Le Facteur Humain pouvant impacter la SV se retrouve bien à tous les niveaux des plaques de Reason (conception avion, décision ou nondécision d’acteurs autres que pilotes, etc.), et pas seulement à celle estampillée « Pilote ».

Questions des parties civiles (PC) aux trois experts :

Selon les experts « la répétition des événements sur les 12 mois précédent l’accident (13 en 12 mois contre 7 en 42 mois avant mai 2008) ne permettait pas de considérer la panne comme une “unsafe condition”, car ne faisant pas dépasser les 10-5 des statistiques. »

PC : « Quel était le nombre d’heures de vol des sondes Pitot testées au Canada par AIB en

2015 ? »

Réponse (R) : « Nous ne savons pas ».

Nous savons que celles de l’AF447 avaient environ 19 000 Hdv, qu’elles étaient fort probablement corrodées en regard d’autres analysées sur la même période (sur les 9 sondes Pitot des A330 d’ACA envoyées pour analyse aux constructeurs, 6 seront mises au rebut !) et que celles testées, grâce à leurs numéros de série, étaient bien plus jeunes.

Rappelons aussi que lors des campagnes de repêchage de certaines parties de l’AF447, les 3 sondes AOA ont été trouvées et remontées, aucune sonde Pitot ne sera quant à elles remontée.

PC : « Comment expliquez-vous le fait qu’après le changement des sondes Pitot de AA en BA quasiment plus aucun incident n’a été à déplorer ? »

R : « parce que les pilotes ont sûrement modifié leur manière d’appréhender les zones convectives avec des contournements plus importants, peut-être… »

Il est intéressant de relire notre dernier compte rendu sur le sujet : les statistiques produites pas AIB lui-même sur la période précédente l’accident de l’AF447 ne laissait pourtant que peu de doutes : 1 givrage pour 11 avions en AA, 1 pour 350 avions en Goodrich. Les BA venaient d’arriver sur le marché, mais on en était à 0 pour 20 avions.

PC : « Pour quelles raisons les FD n’ont pas été automatiquement déconnectés à l’image du PA et de l’ATHR lors de la panne ? »

R : « Il faut voir avec AIB »

PC : « Que pensez-vous de l’idée que le “basic airmanship” suffirait pour la maîtrise de la procédure STALL ? »

R : « Non, il faut un entraînement régulier. »

PC : « Que pensez-vous du refus de la Direction d’AF à la proposition en 2002 du CHSCT

Pilote de placer la Procédure Anormale Complémentaire (PAC - Supplementary Technic pour AIB) STALL en Manœuvre d’urgence ? »

R : « Il y a bien eu un problème global de prise en compte des alertes, comme celle de M. FRANCON, chef de l’OCV (diffusée sur TELEGRAM le 10 novembre), ou celle du CHSCT. Ce sont souvent les cordonniers les plus mal chaussés : les pilotes ne sont pas assez informés. »

Questions des avocats d’ALTER à l’expert M. Le PASTOR

Pour rappel, M. Le PASTOR est ancien CDB A330 Corsair, instructeur, responsable formation, aujourd’hui à la retraite.

ALTER : « Combien d’événements de givrage les A330 de Corsair ont-ils subis ? »

R : « Zéro »

ALTER : « Quel était le type de sondes Pitot monté sur les A330 de Corsair ? »

R : « Goodrich. »

ALTER : « Avez-vous publié malgré tout une Note auprès des pilotes pour les informer de ces événements ? »

R : « oui (voir document joint) => commentaire : Note publiée en date du 4 septembre 2008 quand celle d’AF datera du 6 novembre 2008… »

ALTER : « Faisiez-vous des vols traversant le FIT ? »

R : « oui. »

ALTER : « Êtes-vous au courant de l’existence d’une AD de l’AESA de 2010 (voir document joint ESAS_AD…) demandant de ne pas suivre les F/D dans le cas de loi ALTN, déconnexion du PA et ATHR… ? »

R : « non. »

ALTER : « Confirmez-vous que sous fort stress certains sens physiologiques peuvent se “fermer ‘, comme l’ouïe ? »

R : « oui, lorsqu’il y a saturation mentale, en règle générale, l’humain privilégie le visuel au sonore. »

Avant l’accident, la seule information STALL fournie aux pilotes par AIB est une alarme sonore. A la suite à l’accident et à une recommandation du BEA, AIB rajoutera sur les PFD deux pavés rouges STALL. (Voir document publié à la suite de ce fil)

Questions des avocats d’Airbus aux experts

« N’y avait-il pas un problème de procédure chez AF lors de la composition d’un équipage non homogène au cockpit (présence de deux OPL), qui devait appeler alors les procédures ? »

R : « non, pas vraiment, c’était le CDB suppléant… »

« Qu’auraient dû faire les pilotes en tout premier lieu au moment de la déconnexion du

PA ? »

Les experts tournent autour du pot avant de répondre et cela énerve quelque peu l’avocat d’AIB :

R : « Situation pas facile, il y a eu fort probablement de la saturation mentale à gérer à ce moment-là en parallèle de la gestion de la trajectoire.”

2.1 : Réponse d’Airbus aux experts

17 octobre

Airbus a présenté ses arguments (deux vidéos dites pédagogiques sur la procédure IAS douteuse et sur le décrochage à l’appui) pour se dédouaner et « charger » les pilotes du vol.

Les vidéos ne prennent pas en compte les aspects facteurs humains, turbulence, et multiplication des alarmes sonores, pas plus qu’elles ne nous renseignent sur le bruit du « deterrent buffet » (Airbus prétend qu’il a bien eu lieu, et qu’elle l’a démontré lors d’un vol d’essai).

Pour Airbus, l’application des procédures se suffisait à elle-même. La Présidente du Tribunal a simplement jugé cette démonstration toute théorique par ces mots : « Encore faut-il que l’équipage ait diagnostiqué la panne pour pouvoir appliquer les procédures ! ».

Les experts, quant à eux, sont encore plus sévères : « Cette vidéo correspond exactement à ce que l’on apprend à un pilote dans un simulateur, mais ne représente pas du tout ce qu’il s’est passé dans le 447, car il manque la partie initiale, à savoir les 10 premières secondes du vol, mais c’est une très bonne manière d’apprendre la procédure. » Airbus a tenté de répliquer que les pilotes savaient « qu’ils n’avaient plus les vitesses, donc avaient un doute sur la validité des vitesses, donc auraient dû appliquer la procédure ».

Factuellement, comme le font remarquer les experts, avec une perte de vitesse aussi brutale, cela ne correspondait pas au schéma mental d’une IAS douteuse…, les éléments n’étaient pas suffisamment évidents pour diagnostiquer et donc appliquer la procédure IAS douteuse…, les pilotes ont identifié une perte de vitesse (CVR : "On a perdu les vitesses"), mais n’ont pas identifier l’écart qui aurait permis de diagnostiquer et d’appliquer la procédure IAS Douteuse ».

Pour en finir avec la défense d’Airbus face aux experts, le constructeur a vanté la certification de l’avion jusqu’une atmosphère de -70°, au contraire des sondes qui ne sont certifiées que jusqu’à -30 °C. Les Experts estiment que c’est à Airbus de s’assurer de la Sécurité des Vols en conditions givrantes, dans tout le domaine de vol, y compris pour la partie givrage des sondes.

L’écoute du CVR fut douloureuse pour toutes les parties civiles, mais nécessaire pour comprendre qu’Airbus sort du contexte dans sa défense.

Factuellement, dans le cadre de l’établissement de la vérité, il est particulièrement frappant de noter que la relation au temps est complètement différente de celle retranscrite froidement dans les rapports écrits. Le temps ressenti se compresse, si bien que les auditeurs ont eu cette impression que le temps passait deux fois plus vite, réduisant de facto la capacité à réagir.

Plus globalement, il s’avère bien que l’équipage n’a jamais pris conscience de la mesure des problèmes auxquels il était confronté, probablement pour une bonne et simple raison : les deux exercices (« IAS Douteuse » à haute altitude et « Décrochage ») réalisés au simulateur et présentés en début de journée n’ont jamais été effectués comme tel par aucun pilote d’AF (en QT, seul un exercice de décrochage est effectué, mais en dehors de toute doctrine AIB/AF, respectivement Supplementary Technique et PAC.

2.2 Audition d’Airbus

Audition de M. Robin

24 octobre

M. Robin était ingénieur et directeur du service de la navigabilité d’Airbus. Il va, sur toutes les questions qui lui sont posées, se retrancher soit derrière des statistiques, soit derrière des signatures de panne différentes, soit derrière une réglementation.

« Il n’est pas nécessaire que le domaine de givrage de la sonde couvre l’ensemble du domaine de vol de l’avion, ce qui est important c’est qu’il capture les domaines critiques, cela suffit pour avoir une certification. L’objectif de l’Appendix C est de donner des conditions pour calculer les formes de givre qui se colle sur les avions et d’étudier. Il y a des conditions givrantes rares (pas le cas du AF447) et les conditions liées aux cristaux de glace (qui couvre les conditions de l’AF 447). Une nouvelle Annexe est entrée en vigueur en 2015. Avant les problèmes des sondes Pitots, il y avait déjà des effets sur les moteurs et donc des travaux sur ce point. La criticité pour les PITOTS est une combinaison de plusieurs paramètres. »

« Les enveloppes de certification ne garantissent pas l’absence de survenance de givrage, les enveloppes ne couvrent que deux paramètres, le givrage est la combinaison de plusieurs paramètres (taille des cristaux, eau). »

« Lorsque les sondes Rosemont ont été changées en 2001, c’est à la suite d’une signature de panne différente de l’AF447 »

« L’ambition de la certification n’est pas le risque zéro, c’est le risque acceptable. Le risque zéro est quasiment inatteignable ou le niveau de ressource est au-delà de ce que l’on peut mettre en œuvre, on essaye de faire la part entre les deux. » « Une analyse de sécurité a été faite en service pour un suivi de navigabilité après obtention de la certification. Cette note de 130 p. regarde en détail, approfondit l’analyse faite lors de la certification pour examiner les différents scénarios de givrage de sondes. Cette note n’a pas vocation à être communiquée aux exploitants, les communications sont plus parlantes, les services techniques pourraient digérer cette note, mais pas les navigants. »

« Ce sont les pilotes qui doivent recevoir les formations par les organismes de formation des compagnies ; il y a une procédure et un memory item, la note est conséquente, car elle couvre tous les cas de panne. »

« Les logiques pour établir les alarmes peuvent être piégées par les circonstances, il y a une alarme pour capturer la panne ; il peut y avoir des circonstances qui ne permettent pas au système de vérifier si les ADR sont en panne ; plusieurs surveillances existent dans l’avion, le calculateur primaire de l’avion pour savoir si les ADR sont utilisées ou pas. »

« L’équipage de l’AF447 a immédiatement reconnu la chute des vitesses et l’a formalisée. Il n’applique pas les memory items, ni maintient la trajectoire. La présence d’un message sur l’ECAM n’aurait pas changé grand-chose, car ils ont reconnu la panne. »

Pourtant, l’absence d’entrainement à cette procédure, l’écoute du CVR, et l’analyse cognitive des experts (indépendants) sur la différence à faire entre perte (d’indications de vitesse) et doute (sur les indications de vitesse) disent exactement l’inverse.

Mais M Robin persiste : « Sur la reconnaissance de la panne : cela n’a pas d’importance de savoir si les sondes sont obstruées, il n’y a plus de vitesse ; les sources de perte d’indication de vitesse, sur plusieurs Pitot sont des problèmes de givrage, le fait que ce soit le givrage n’appelle pas de réponse différente ; sur beaucoup de panne, on n’a pas le temps de faire une analyse technique ; ce qui est important c’est ce que les Pilotes doivent faire. »

Le message EWD « pertinent à la conduite » du vol s’est affiché plus de deux minutes après la panne lorsque l’avion était déjà en décrochage.

À propos des sondes et du Bulletin de Sécurité par Airbus en 2007 (puis son retrait), indiquant un meilleur comportement des sondes BA (versus les sondes AA) : « On a réalisé que c’était faux, THALES dans sa communication a manqué de précision et a pu laisser penser qu’il y avait une meilleure performance pour les cristaux de glace, les tests de THALES l’étaient en condition mixte, la BA meilleure que la AA. Une erreur de copier-coller serait à l’origine de l’erreur. »

Après l’accident, les sondes AA seront remplacées, par des sondes BA, puis par des sondes GOODRICH!

D’ailleurs, en réponse à une demande d’acte complémentaire du syndicat ALTER suite à l’expertise, il nous a été précisé ceci : « Le Syndicat demande donc aux experts judiciaires d’expliciter les raisons qui ont poussé Airbus à supprimer cette mention par le biais du BSA330-34-3206R01. Le standard BA a été développé pour améliorer le comportement lors d’ingestion d’eau. Le paragraphe “REASON” du SB 34-3206 du 14 septembre 2007 introduisant les sondes BA résultait d’un copier/coller “par erreur” du même paragraphe “REASON” du S13 34-1254 datant de 1998. Ce SB introduisait les sondes AA qui avaient été développées, tout comme le standard Goodrich 851 HL, pour améliorer les performances en conditions givrantes. La Révision 1 de novembre 2008 a donc eu pour objet de retirer la mention “in freezing weather conditions” qui n’était pas l’objet du développement du standard BA. »

Air CARAÏBE a changé toutes ses sondes AA en quelques jours, Air France a décidé du changement des sondes « après panne » et Airbus recommandera définitivement le changement après l’accident. À propos des procédures « IAS douteuse » :

« Lorsqu’il y a un doute (évaluation d’une procédure) on se réfère au pilote d’essai en vol. S’il y a nécessité, il peut y avoir des essais au simulateur. » « Je pense que la panne n’a pas d’effet sur la conduite du vol, cela a été accepté par l’autorité ; essai au simulateur serait le maximum, l’analyse pourrait suffire pour évaluer ce type de panne ; il y aurait eu des comptes rendus en cas d’essai en vol ou simulateur. Il y a une tolérance sur la bonne exécution des procédures par les équipages, mais cette tolérance n’est pas sans limites. Les scénarios de panne sont évalués en supposant une réaction normalisée d’un équipage, c’est-à-dire le contrôle de la trajectoire, si ce contrôle n’est pas assuré, on est dans l’évaluation d’un scénario complexe multiple qui dépend du pilotage. »

Dans la documentation AF de l’époque, la définition de « Si la sécurité du vol est affectée » englobait entre autres la perte de toutes les informations anémométriques.

Audition de M. JACOB

27 octobre

Jusqu’en octobre 2007, M. JACOB, pilote d’essai depuis 2001, était désigné pour faire le lien entre les Essais en vol et la Sécurité des Vols chez Airbus.

À propos des essais en vol :

« Les vols techniques sont prévus avec des programmes d’essai bien définis à l’avance. En loi ALTN 2B, c’est la loi normale pour la profondeur (axe longitudinal), sur l’axe latéral, il y a un changement, on passe en loi directe (vol d’un avion sans commande électrique), il change de loi, il y a une amplitude plus grande.

Après 1991, une consigne de navigabilité obligeant le remplacement des sondes Pitot Rosemount par des Thalès AA impose un entrainement à cette procédure. Cette procédure a été améliorée avec des “Memory Items”.

Les lois intermédiaires interviennent toutes après les autres, cela ne complexifie pas, selon moi, le pilotage. Les commandes électriques amènent une réelle amélioration lorsqu’elles sont disponibles.

Lors de ces vols, on va volontairement chercher l’alarme STALL, il faut faire des approches complètes au décrochage pour pouvoir caler l’alarme un peu avant, c’est une alarme préventive.

Dès qu’on met au point un avion, il y a une relation étroite avec le support technique. Mon travail a des conséquences dans la formation des pilotes. »

À propos de la formation :

« Sur A340, l’IAS Douteuse fait partie de la routine des tests. Je la mets dans les procédures qui ont un effet MAJEUR. Pas la procédure la plus simple, mais pas la plus dure non plus : il faut un entrainement spécifique (comme la panne moteur au décollage). La première chose à faire est de piloter l’avion pour qu’il reste dans le domaine de vol. Les humains sont fragiles, la technologie aussi. Si les équipements ne sont pas parfaits, on développe une procédure pour pallier les problèmes (maintenance, entrainement). À l’époque, les cristaux de glace n’étaient pas connus. Airbus a fait des certifications plus sévères et la procédure en cas de gel des sondes a été adaptée.

La procédure était relativement simple et les incidents n’avaient pas eu de conséquences sérieuses, les pilotes avaient maintenu le pilotage, le phénomène était court. En 2007, la situation était sous contrôle, ce qui n’empêchait pas d’insister sur la procédure. Le cas le plus critique pour l’IAS Douteuse est à basse altitude. On pensait et pense toujours que la procédure est adaptée à haute altitude.

Le sujet n’est donc pas l’entrainement au décrochage, car après déconnexion du PA et de l’ATHR, la première chose à faire est de piloter.

Pour l’approche du décrochage, la procédure est assez simple à appliquer et la même sur tous les avions : pousser sur le manche. »

L’entrainement au décrochage ne pouvait être un sujet, en effet, car à l’époque il n’existait pas de Manœuvre d’Urgence STALL RECOVERY… seulement une procédure de sortie de l’approche du décrochage, « douteuse », car demandant de mettre pleine poussée, générant un couple à cabrer quand, dans le même temps, il fallait commander un couple à piquer. La doctrine d’utilisation était de plus est inadaptée [réalisation en « DO LIST »], ce qui, chez les pilotes, avait incidemment fait sortir du spectre des possibles l’idée de décrochage.

« L’augmentation de poussée est surtout justifiée en basse altitude. À haute altitude, il faut surtout baisser le nez de l’avion. Le cabrage de l’avion par l’effet des moteurs a surtout un effet en basse altitude. Le cabrage de l’avion est négligeable en haute altitude sachant que la poussée des moteurs en croisière n’est pas très éloignée de la poussée maximum.

Le fait de pousser sur le manche n’est pas instinctif, c’est contraire à ce que l’on pense ; il faut accepter de descendre plus pour récupérer le décrochage. Il faut pousser sur le manche, c’est contre-intuitif. »

Si la manœuvre est contre-intuitive, pourquoi aucun entrainement n’était alors dispensé (comme demandé par le CHSCT pilote AF de l’époque) ?

« Le pilotage de base est supposé acquis chez les pilotes, la qualification de type est d’adapter son pilotage à l’avion, mais cela ne remet pas en cause le basic airmanship. » M. PARISIS, chef pilote d’essai chez Airbus au moment de l’accident, a pourtant affirmé lors de son audition qu’un avion de ligne ne décrochait pas comme un avion-école ! « Pour l’AF447, jusqu’à l’apparition du STALL WARNING, la situation était rattrapable. À compter du début du décrochage, les chances de récupération n’étaient pas très élevées. Lors de l’arrivée du CDB, l’avion est en décrochage, on est au-delà du domaine de vol connu. »

Finalement, la sortie de décrochage semble bien plus complexe que ce que M. JACOB aimerait nous démontrer !

« La note relative à l’analyse des risques de panne anémométrique 130p. (D10238) est un document que j’avais l’habitude de pratiquer. Je ne saurai pas vous dire si j’ai participé à l’élaboration du scénario 22. Mais je peux vous dire qu’en fonction des conséquences des essais, on effectue des scénarios en vol ou au simulateur qui sont référencés. Les pannes sont évaluées par ses effets initiaux, puis sur les autres systèmes. Mais on n’évalue pas les conséquences possibles sur les pilotes (cela n’est pas requis par la certification). »

Sur les événements précurseurs :

« Sur le vol TAM (26 blessés), les blessés étaient dus à une forte perturbation de la trajectoire de l’avion par un pilotage simultané des pilotes. Les incidents de pilotage simultané se passent rarement bien. Il y a quelques mois, sur BOEING, il y a eu une remise des gaz en raison d’un pilotage simultané (non-respect de la priorité des commandes). » M. JACOB semble devenu expert Boeing et expert enquêteur au point de déjà connaitre les conclusions de l’enquête toujours en cours sur l’AF011 !

« D’autres incidents (le CDG/TNR de 2008 par exemple) ont eu des conséquences, mais ils ne sont pas considérés comme significatifs. Les procédures ont montré qu’elles étaient valides. C’est la part d’aléa. »

Le CDG/TNR d’AF est le sixième vol à avoir subi ce problème (voir témoignage d’hier). Deux suivront dans la foulée chez ACA (Air caraïbe), mais cela reste toujours "non significatif", une "part d’aléa", malgré le fait que cette panne soit classée Majeure en Europe et Catastrophique par la FAA, malgré le fait que la documentation AF A330/340 mentionne que la Sécurité du vol est affectée lorsqu'il y a perte de toutes les informations anémométriques.

« On pense que la multiplication des événements en 2008 est liée au réchauffement climatique : il y a des phénomènes convectifs plus importants, maintien dans l’air de cristaux de glace… »

Le Tribunal s’interroge : « si c’était lié au réchauffement climatique, pour quelles raisons la statistique d’incidents chute quand on change les sondes AA en BA ou Goodrich ? » M JACOB répond qu’il ne sait pas.

Concrètement, ses seules certitudes concernent la défense d’Airbus, et ses incertitudes lui permettent d’épargner le constructeur !

« Je ne connais plus les détails sur les modifications demandées par les BS (Bulletin de

Sécurité) de 2007 et 2008, mais je pense que l’amélioration constatée pour la pluie ne doit pas faire de mal aussi pour les cristaux. Une amélioration concernant l’ingestion d’eau pouvait avoir un effet sur les cristaux (lorsqu’ils fondent, il faut les évacuer). La modification pour l’évacuation de l’eau ne peut donc faire que du bien et pas de mal. »

Cette information, déjà développée par M. MARCOU, ancien directeur de la DGAC, le 7e jour du procès, peut nous orienter sur les raisons ayant poussé Airbus à parler dans son BS d’amélioration contre le givrage des sondes Pitot. D’autres questions plus graves se poseraient alors à AIB, et à AF dans une moindre mesure.

2.3 Audition des témoins d’Airbus

20 octobre

Les deux témoins cités par le constructeur furent M. Reinhard LERNBEISS, CDB Austrian Airlines ayant 19 ans de pratique des Airbus, Instructeur, professeur d’université en ingénierie et M. Marc PARISIS, aujourd’hui à la retraite, ancien Vice-Président opérations aériennes et Chef pilote d’essai.

M. LERNBEISS a cyniquement fait une présentation théorique à l’appui de laquelle il affirme qu’il aurait bien évidemment appliqué les bonnes procédures au bon moment, et ce malgré les circonstances du jour (lui aurait donc « sauvé l’avion »), avant de conclure, tout en empathie feinte que « il peut parfois y avoir un effet d’étonnement, mais que cela n’est pas censé durer plus de quelques secondes », pour conclure tout en finesse « airbusienne » que « même les meilleurs pilotes font des erreurs ! ». M. PARISIS, pilote d’essai, a quant à lui abreuvé l’auditoire de technique aéronautique. Il confirme qu’il revient aux opérateurs de définir les programmes de formation, mais que le constructeur doit bien entendu alimenter ces mêmes opérateurs par d’éventuels retours d’expérience. Pour l’accident qui nous occupe, Airbus avait bien entendu bien fait ce travail là.

« L’industrie avait déjà été proactive en matière de givrage de sondes Pitot à la suite deux accident dans les années 1995 en créant par la suite la Manœuvre d’Urgence (Memory Item, MI) “Unreliable Airspeed” en 1999 ».

Elle l’a beaucoup moins été (proactive) concernant la manœuvre d’urgence « Stall », qui ne sera créée qu’à la suite de l’accident de l’AF447, c’est-à-dire comme à chaque fois de manière réactive puisqu’il semble acquis par les constructeurs aéronautiques que seul un accident majeur les pousse à remettre en question leurs certitudes (« l’Airbus ne peut pas décrocher ! ».

Lors de son audition, il va, probablement sans le vouloir, démonter l’argumentaire d’Air France et de M. LICHTENBERGER : les survitesses produisent un « buffet » de faible intensité, tandis que le décrochage produit l’inverse [« onset buffet » puis « deterrent buffet »]. L’affirmation de M. LICHTENBERGER pour expliquer l’action à cabrer de l’équipage ne tient manifestement pas la route.

Alors même que les familles de victimes étaient présentes, les avocats d’Airbus ont cru devoir pousser l’indécence et le cynisme en se fendant d’une « petite » dizaine de questions à l’attention de son ancien salarié, cité par elle-même donc, afin que celui-ci, question après question, continue à les dédouaner en tout.

• À la question de savoir s’il était au courant de la perte d’altitude fictive après un givrage de sondes Pitot, il répondit que oui, mais que cette perte aurait aussi pu être due à une turbulence. En tout état de cause, selon lui, la perte d’environ 300 ft ne doit être compensée que par une très légère variation d’assiette.
• À la question portant sur le fait que la panne des vitesses anémométriques n’était pas « classique » en ce sens où les sondes givrent en même temps et qu’en conséquence le message « NAV ADR DISAGREE » ne s’affiche pas tout de suite ne permettant pas à l’équipage de se raccrocher à une procédure connue et pertinente, il répondit que les pilotes avaient déjà fait le constat des problèmes de vitesses 11 secondes après la panne [PNF : « On a perdu les vitesses alors »] et qu’il fallait faire de la sémantique, car le « alors » tend à démontrer que le PNF attendait que le PF lui ordonne d’exécuter une check-list… qui ne viendra jamais. M. PARISIS n’a pourtant pas été présenté comme expert en sciences occultes.
• À la question consistant à expliquer la raison du positionnement de la procédure STALL en Supplementary Technique et non en Memory Items, il répondit que la philosophie d’AIB était bien de la connaitre par cœur, car cela participe des fondamentaux de base du pilote. Il confirme que les simulateurs d’alors représentaient très bien les pannes anémométriques à haute altitude, ainsi que l’approche du décrochage. Il affirme qu’un avion de ligne ne décroche pas de la même manière qu’un avion-école à basse altitude (contrairement à la légende urbaine systématiquement avancée par les donneurs de leçon aéronautique, à Air France ou dans la presse).
• À la question de savoir ce qui a provoqué l’accident : « la déstructuration de l’équipage, l’absence de leader au cockpit au moment du déclenchement de la panne (comprendre du CDB) ».

L’Association Entraide et Solidarité AF447, association française des familles de victimes, en signe de protestation devant cette farce, quitta bruyamment la salle d’audience.

M. PARISIS prétend que les pilotes ont parfaitement identifié la situation d’« IAS douteuse » puisqu’ils expriment « On a perdu les vitesses alors ». De cette affirmation, il déduit que la simple application de la procédure, existante et suffisante selon lui, aurait permis de maintenir l’avion dans son enveloppe de vol. D’ailleurs, toujours selon cet expert cité par Airbus, si un entrainement à la procédure IAS douteuse à haute altitude a été créé à l’issue de l’accident, ce n’est pas la preuve que celle existante auparavant n’était pas adaptée, juste que les pilotes avaient un « léger » doute à son sujet : « malgré le fait que nous ayons certifié à tous les pilotes d’Airbus que cette procédure était bien optimale en pareille circonstance de vol, nous avons senti que les pilotes n’y croyaient pas, nous avons alors décidé de leur redonner confiance par le biais de ces séances. » Fermez le ban !

Les experts indépendants ayant établi le premier rapport ont une vision tout autre : sur le plan cognitif, « perdre » (les indications de vitesse) n’est pas « douter » (des indications de vitesse). Perdre les indications de vitesse conduit à chercher la provenance du dysfonctionnement, en quête d’une alarme affichée à l’EWD (Ecam Warning Display) et à traiter, et non se lancer dans des actions de mémoire qui symbolisent une situation grave et imminente qu’aucune alarme ROUGE, entre autres, n’est réellement venue appuyer (hormis celle de la perte du pilote automatique).

La « perte » des vitesses (tel que verbalisé par un des pilotes) envoie bien un signal au cerveau différent de celui qui est analysé par l’expert d’Airbus [celui du « doute »]. Ce signal de perte de vitesse ne déclenche aucune réaction préconstruite par un entrainement préalable au simulateur [« IAS douteuse à haute altitude »].

2.4 Interrogatoire d’Airbus

14 et 15 novembre

Airbus, personne morale, est représentée par M. Christophe Cail (CC). Pilote de chasse dans l’aéronavale, CC a été embauché par AIB comme pilote d’essai à partir de 2007, puis chef pilote de 2015 à 2021. OSV chez AIB.

« Les événements sont analysés par AIB, il existe un support opérationnel de la part de pilote, c’était mon rôle d’être en lien direct avec la sécurité des vols. »

L’interrogatoire commence avec la présentation par AIB de la reconstitution de l’accident à travers une vidéo affichant les PFD, l’ISIS, les alarmes, paroles des pilotes, et les actions aux manches.

« Sur la vidéo D10325, sur la perte de vitesse, la saillance de la perte de vitesse, la dynamique de la perte et reprise des directeurs de vol. A l’arrêt du STALL WARNING au bout de 54 s, je voulais montrer que dans les 4-5 arrêts/redémarrages du STALL, le manche ne bouge pas. »

La Présidente du Tribunal fait remarquer que l’ISIS a la même taille que les PFD. AIB aurait voulu que l’on décortique cette vidéo seconde après seconde, mais le tribunal en a décidé autrement, gardant la maitrise de l’audition et des questions nécessaires. Retour sur le givrage des sondes avec présentation des sondes Goodrich et Thalès (AA et BA) :

QT : « Est-ce que le changement d’équipement était compliqué ou pas ? Y avait-il un problème de calibrage ou pas de la puissance délivrée ? »

Réponse d’Airbus (AIB) : « je ne crois pas, mais à vérifier. »

QT : « Est-ce que les équipementiers se sont contentés de répondre au cahier des charges ou sont allés au-delà ? »

RAIB : « les fournisseurs ont répondu au cahier des charges. »

QT : « Certes, mais ce cahier des charges est vieux. Pourquoi une différence d’équipement entre les 320 et les 330 ? »

RAIB : « Pour le 320 il n’y avait qu’un fournisseur Thalès. À l’arrivée de l’A330, un deuxième fournisseur a été recherché. Mais chaque client peut demander les sondes qu’ils veulent. »

QT : « Les critères de certification n’avaient pas évolué depuis les années 80, ils recouvraient un domaine de vol inférieur au domaine de vol des avions. M. Robin a expliqué que ce qui était important c’était de savoir s’il avait présence d’eau surfondue ou de cristaux de glace dans le domaine de vol. Est-ce qu’il est risqué de certifier un équipement en deçà du domaine de vol de l’avion ? »

RAIB : « On ne doit pas restreindre le domaine de vol à celui des sondes. À l’origine, les cristaux de glace étaient mal connus. »

QT : « Pourquoi à la date de l’accident la certification n’a pas évolué ? »

RAIB : « On ne peut pas faire n’importe quoi on doit chercher à comprendre. » « On ne peut pas faire n’importe quoi » sera le fil rouge de la défense d’Airbus toute la journée. Cette formulation sera reprise par le tribunal aux dépens d’Airbus : « Les pilotes avaient peut-être besoin de comprendre avant d’agir, ils ne pouvaient pas faire n’importe quoi ! »

QT : « Retour sur l’incident de la TAM en 2003 : accident en haute altitude avec des cristaux de glace. Pourquoi avec ces incidents, vous ne lancez pas un programme sur de nouvelles sondes ? »

RAIB : « On considère qu’il n’y a pas de dangerosité particulière avec ces événements, même s’il y a un à deux événements par an. »

Il y eut 17 cas de givrages de sondes Pitot rapportés les 13 mois précédents l’accident de l’AF447 (mai 2008 - mai 2009) et seulement 2 en 2007.

Présentation d’un courriel adressé en 2008 à AF dans lequel AIB ne prévoit pas de concevoir de nouvelles sondes qui peuvent répondre aux incidents de givrage.

QT : « Pourquoi avoir développé des sondes pour l’ingestion d’eau sur A320 alors que vous ne le faites pas pour le givrage ? »

RAIB : « On n’a toujours pas compris ce qui se passait à l’époque, à savoir pourquoi il y avait plus d’occurrences. »

QT : « Vous saviez ce qui se passait : c’était du givrage. Pourquoi ne pas demander à Thalès d’améliorer ses sondes ? »

RAIB : « On veut une solution technique, mais avant cela il faut comprendre. »

Présentation du projet Adeline avec cet extrait : « Actual air data equipment is composed of a large number of individual probes and pressure sensors. This equipment delivers vital parameters for the safety of the aircraft's flight such as air speed, angle of attack and altitude. The loss of these data con cause aircraft crashes especially in case of probe icing »

QT : « Les sondes délivrent des données vitales qui en leurs absences peuvent causer un crash de l’avion. Pourquoi un tel projet nait ? Est-ce que ce projet n’est-il pas l’aveu que ces sondes sont un facteur ? »

RAIB : « Pour AIB, cette note est seulement là pour créer du buzz et attirer des budgets. Les nouveaux Pitot n’obéissent à de nouveaux critères que depuis 2016. » Et si tout n’était qu’un malheureux problème d’argent ?

QT : « Est-ce que les pilotes de ligne avaient connaissance de l’évolution des données météo ? Est-ce qu’ils avaient intégré que des pannes de sondes suite à un givrage était possibles en croisière ? Est-ce qu’ils pouvaient envisager la panne de Pitot ? »

RAIB : « Un pilote a conscience de cela dans les nuages. AIB a toujours dit dans ses communications qu’il fallait s’écarter de 20 Nm au vent et pas sous le vent. » Airbus répond à côté, d’autant que les cristaux de glace sont indétectables au radar !

QT : « M. Weil représentant AF nous a expliqué que les sondes n’avaient pas de durée de vie, mais se changeaient sur panne. Pour autant Thalès a écrit qu’il fallait changer les sondes par de nouvelles sondes et cela dès 2007. Qu’est-ce qu’une panne de sonde ? »

RAIB : « Une panne c’est soit plus de réchauffage, soit une conséquence d’un choc ou de la corrosion. La corrosion au bout d’un moment attaque l’enrobage des fils de réchauffage. »

QT : « L’AF 447 avait approximativement 18 000 heures de vol. Il y aurait donc peutêtre la possibilité que ses sondes soient corrodées. »

RAIB : « Oui il y avait peut-être de la corrosion, mais que les trois sondes soient attaquées en même temps ce n’est pas possible. »

Il n’était pas possible aussi qu’un AIB « Fly-by-wire » puisse décrocher et pourtant…

Le Tribunal s’interroge sur l’âge des sondes AA et leur état. Ont-ils eu une conséquence sur les incidents ? En effet, dès que l’on change les sondes AA on a un retour vers une occurrence normale d’événements.

QT : « Est-ce que la corrosion peut encrasser le canal principal lorsque des particules se détachent ? »

RAIB : « On peut effectivement avoir des doutes sur les conséquences d’une éventuelle corrosion. En effet, un canal d’écoulement légèrement corrodé et ce sont des cristaux de glace qui fondent à son contact pour immédiatement regeler (eau surfondue). Un matériau poreux est plus susceptible de faire coller de la glace. De plus, l’effet du réchauffage prévu sur des sondes testées au banc est-il le même avec cette dégradation ? »

Cet argument sera même repris par AIB en expliquant pourquoi on ne met plus les wing anti ice au-delà de - 40 degrés : c’est pour éviter que des cristaux de glace ne fondent au contact de l’aile pour recongeler immédiatement.

Le Tribunal critique ensuite l’expertise d’Airbus : « Sur l’étude d’AIB en 2013, comment pouvez-vous affirmer que cette étude n’avait pas de biais puisque vous avez fait ces essais avec des sondes neuves ou en tout cas qui n’avaient pas 18 000 heures de vol ? »

RAIB : « Cette étude fait ressortir que la sonde AA résiste mieux au givrage que la BA ou la Goodrich »

Le Tribunal s’interroge : « Comment accorder du crédit à ces campagnes de test alors que les résultats ne sont pas conformes avec d’autres tests, ne sont pas conformes avec les statistiques de givrage de sonde en vol ? ».

En outre, l’étude a été réalisée avec la seule sonde n° 3, celle censée givrer le moins des trois : c’est « malheureusement » cette dernière qui dégivrera en dernier sur l’AF447 ! Et pour terminer, en septembre 2008, AIB montre un document à ACA sur la résistance des différentes sondes (statistiques depuis 2003) qui ne prête pas franchement à confusion : 1 givrage de sonde Pitot Thalès AA pour 11 avions ; 1 givrage de sonde Pitot Goodrich pour 350 avions.

À propos du BS de 2007 :

QT : « Le BS d’AIB mentionne également une meilleure tenue en condition givrante ? »

RAIB : « Le givrage et ice cristal c’est différent ; il s’agit d’eau surfondue qui gel au contact de la matière. THALES a fait des essais en conditions d’eau, givrage, condition mixte et cristaux de glace. On a vu des résultats meilleurs, mais pour les cristaux de glace, on ne sait pas. »

Ne sachant plus quoi inventer, AIB joue sur les mots - et les morts - en essayant d’expliquer que quand Thalès écrit « givrage des sondes » il ne pense pas à « givrage par des cristaux de glace », mais à « givrage par de l’eau surfondue » ! Voilà ce qu’écrit Thalès dans sa note de présentation de la sonde BA : « This new Pitot Probe offers three enhancement : - A better behavior to water ingression ; - A better behavior to icing ; - A new surface treatment to improve the resistance to corrosion ». Au passage, nous apprenions aussi que la corrosion des sondes Pitot AA était déjà sous surveillance active… sachant que les sondes Pitot BA ont été certifiées en mars 2006.

QT : « AIB dit que le BS était un copié-collé d’un ancien BS. Est-ce que ce BS n’avait pas qu’un but commercial en 2007, car il demandait aux exploitants de changer leurs sondes de leur propre chef ? »

RAIB : « Ces sondes ont été développées suite à des problèmes sérieux sur A320. Le changement des sondes a été pris en charge par AIB soit 6000 sondes Pitot. Changer les sondes sur 224 A330 n’aurait donc pas été un problème de prise en charge. »

QT (sur l’aspect financier du changement de sonde) : « La compagnie AF a échangé un message le 18 septembre 2008, sur un forum mis en place par AIB, dans le lequel elle explique qu’elle a vécu 5 cas de givrage. Northwest répond qu’elle remplace ses sondes AA par BA sur tous ses A320 (pris en charge par AIB), mais AIB ne le fera pas sur A330, car ce problème n’est pas assez prégnant sur cet avion. »

QT : « Il y a une proposition d’AIB faite à AF de prendre en charge pour moitié (1500 euros par avion) le rétrofit des sondes A330 et A340, quelques mois après avoir refusé cela à Northwest. »

RAIB : « Cette proposition vient dans le cadre d’une campagne d’essais qui permettraient de valider la réelle efficacité des sondes BA. »

QT : « Comment expliquer le classement de la panne en majeur ? »

RAIB : « La panne n’est jamais regardée sans la procédure. Cette panne est donc majeure avec la procédure attenante »

Dommage, car quasiment aucun équipage ne l’a appliqué.

Parmi les deux seuls équipages qui l’ont appliqué, ceux d’ACA, l’un l’avait briefé avant le vol, car en instruction et l’autre a bénéficié du retour d’expérience de l’équipage précédent.

QT : « Est-ce que ce type de panne est évaluée en vol pour avoir une vision plus réaliste ? »

RAIB : « Les pannes sont réalisées au simulateur pour des raisons de sécurité. Les simulateurs pour les essais sont un peu différents de ceux connus par les équipages. Ce sont des FSB, mais très fidèles. »

Les pilotes d’essai d’AIB utilisent un « Fixe Base » (le buffeting n’est donc pas reproduit) optimisé pour tester les effets de pannes que les pilotes de ligne rencontreront en vol ! Rien de rassurant.

QT : « Sur cette philosophie de classement de panne que pouvez-vous nous dire ? »

RAIB : « La sécurité aérienne c’est un avion sûr opéré de manière sûre. Si on met dans les avions des pilotes avec des qualités, c’est parce qu’on a besoin d’opérateurs sûrs. In fine cela repose sur la réponse de l’équipage. »

L’avion est sûr, et selon AIB, il ne manque plus qu’un pilote sûr !

La liste des incidents de givrage fournie par AIB aux experts a été expurgée des A320 et des simples incidents.

QT : « Pourquoi enlever les A320 de cette liste ? »

RAIB : « On a pris en compte que la liste des cas de givrage en haute altitude. »

QT : « Pourtant Thales a fourni une liste avec des événements d’A320 à haute altitude. Pourquoi ne pas appliquer un principe de précaution et changer les sondes BA en Goodrich alors qu’AF le demande en novembre 2008 ? »

RAIB : « En décembre 2008, on répond par l’affirmative, mais AF ne donne pas suite. »

Présentation du document Thales de la campagne d’essai en tunnel des sondes AA, BA et Goodrich qui admet que les sondes Goodrich sont meilleures que les sondes BA.

QT : « Est-ce qu’AF aurait renoncé au changement de sonde après la réunion en novembre 2008 avec AIB ? »

RAIB : « Selon moi oui. »

QT : « Quels étaient vos liens commerciaux avec Thalès ? »

RAIB : « Je n’ai pas les compétences pour répondre à ce point. Mais d’une manière générale sur un problème de sécurité un accord commercial ne tient pas. »

QT : « Dans un document AIB montre que le taux d’occurrence des incidents de givrage a évolué à la hausse, mais pas assez pour passer à une occurrence critique. Est-ce que le BS a été émis pour ne pas passer au-dessus d’une occurrence critique ou alors seulement pour rassurer ? »

RAIB : « Sur le dépassement du taux d’occurrence dans l’année, il y a application de la réglementation : on s’approche de la réglementation, mais c’est une mesure de précaution qui est prise. »

AIB fait de la SV avec le livret de certification sur les genoux.

QT : « En septembre 2008, Air Caraïbes Atlantique, rencontre AIB et explique la difficulté de ces incidents pour les pilotes et l’impact de l’alarme STALL intempestive. »

RAIB : « J’ai participé à cette réunion. M. SIRVEN a expliqué, pour Air Caraïbes, son incompréhension face à cet incident. Pour lui sa crainte était une réaction trop vive des pilotes. Mais après explication toutes les craintes se sont effacées. »

QT : « Est-ce que c’était de la compétence des compagnies d’informer les pilotes ? »

RAIB : « On n’a pas d’accès aux informations communiquées, sauf à travers le Safety First. C’est aux compagnies aériennes de redistribuer selon leur culture, leur réseau, etc. »

Au sujet du STALL :

QT : « Est-ce que le pilote a pu douter de la fiabilité des informations sur l’anémomètre “Standby” ? »

RAIB : « Il passe l’ADR 3 en first officer. Je pense (hypothèse) qu’il pense que cela va donner de bonnes infos au pilote de droite. »

QT : « Les experts affirment que la procédure “IAS douteuse” n’est pas adaptée, car rien n’indique sur les PFD qu’il y ait une IAS douteuse et qu’en plus cela n’est pas adapté pour la situation de givrage, car le temps du givrage est très court. »

RAIB : « Est-ce la porte d’entrée pour appeler la bonne procédure ? À mon sens ils (les pilotes) ont déjà un pied dans la porte. Car quand l’OPL de gauche passe en ADR 3 à droite, c’est un des items de la procédure IAS Douteuse. »

QT : « Comment explique-t-on que les pilotes n’appliquent pas ce Memory Item ? »

RAIB : « Ce qui est sûr c’est que l’équipage a voulu piloter la trajectoire. Le pilote de droite a alors obéi, mais le problème c’est qu’il s’est arrêté. »

AIB reconnait enfin, à demi-mot, le professionnalisme des pilotes. Pour AIB, ils ont piloté la trajectoire, mais le monitoring du PM s’est arrêté pour appeler le CDB.

QT : « Sur les procédures : lors de la conception, comment se fait l’arbitrage entre l’affichage à l’ECAM ou pas ? »

RAIB : « Sur les avions modernes, l’avion dispose de plein de censeurs, lorsqu’il peut détecter une panne de manière sûre, on affiche à l’ECAM. Pour les pertes de vitesse, on ne peut pas les afficher donc la procédure est dans le QRH, si toutes les vitesses évoluent de manière symétrique, l’avion ne sait pas détecter. »

QT : « Pour les pannes simultanées comment le pilote fait-il pour arbitrer entre l’une ou l’autre des procédures ? »

RAIB : « Cela dépend de l’urgence, si le PA saute, il est à l’ECAM, le pilote doit reprendre en main, la déconnexion de l’ATHR aussi, c’est au pilote de gérer la poussée. Sur les commandes de vol aussi, il faut le dire au pilote, surtout en loi dégradée. Si la panne est urgente pas à l’ECAM c’est un Memory Item, il faut l’appliquer tout de suite. Idem pour le STALL, si Memory Item, il ne faut pas appliquer l’ECAM. Si les vitesses ne sont pas utilisables, il n’existe qu’une procédure IAS Douteuse, procédure pour voler sans les vitesses. »

QT : « À quoi servent les autres pannes, ADR, NAV, etc. ? »

RAIB : « On pourrait avoir des pannes de vitesse, si 2 vitesses éliminées vous pourriez ne pas le voir. Sur la priorité, faire voler l’avion est une priorité. Il y a d’autres pannes dans l’ECAM pour éviter de donner de grands coups de dérives. Les pertes de vitesse peuvent avoir une incidence rapide sur la trajectoire. »

QT : « Sur le classement de panne dans la documentation par le constructeur ? »

RAIB : « La procédure STALL est dans les procédures d’urgences, dans ce chapitre on renvoie aux techniques supplémentaires, pour nous c’est du pilotage de base. S’entrainer ou pas, ce n’est pas forcément lié à la gravité de la panne. Par exemple, atterrissage vent de travers, il faut s’entrainer, mais il n’y a pas de panne. Tout le monde sait que les AIB qui ne sont pas en loi normale décrochent, c’est la raison pour laquelle on met le STALL WARNING dans la qualification type. »

Cela justifierait que les procédures STALL (décollage et autres) aient été classées en Supplementary Technics chez AIB (en PAC en conséquence chez AF) et non en Memory Item ?

QT : « Que pensez-vous de la demande du CHSCT de classer la procédure STALL dans les manœuvres d’urgence ? »

RAIB : « Un décrochage fait appel au pilotage de base. Il n’y a pas besoin d’entrainer les pilotes. »

C’est pourtant ce que toutes les compagnies font désormais, y compris avec explication des phénomènes permettant de reconnaitre le décrochage (relire l’audition de SHEM MALMQUIST pour comprendre que cette détection est loin d’être évidente).

QT : « On nous a rapporté que cette manœuvre de faire piquer l’avion est contre intuitive qu’en pensez-vous ? »

RAIB : « Oui c’est contre-intuitif près du sol »

QT : « Au moment où l’avion sort de son domaine (2 h 11 et 45 secondes), l’avion est encore récupérable. C’est à partir de ce moment là où l’alarme STALL est intempestive (en dessous de 60 kt). Dire que l’avion peut encore être récupérable alors que cette alarme est intempestive est donc important ? »

RAIB : « On n’a aucun élément pour dire si l’avion serait sorti intact à ce moment-là. Il aurait fallu prendre presque 30 degrés de piquer et on n’est pas sûr qu’on ne dépasserait pas les vitesses où l’avion se désintègrerait. Le débat sur la disparition de l’alarme n’est donc pas pertinent. »

QT : « Pourquoi l’alarme a retenti pendant 54 s sans qu’elle soit prise en compte ? »

RAIB : « On peut considérer qu’ils n’ont pas entendu ou compris l’alarme. Mais pourquoi alors mettent-ils TOGA ? Il subsistera toujours des questions. »

Certains scientifiques auraient répondu que le l’humain est plus visuel qu’auditif, que le premier sens physiologique qui « se ferme » sous fort stress est l’ouï. AIB a programmé deux pavés rouges STALL sur les PFD des AIB après l’accident sur recommandation du BEA.

AIB, hors contexte de ce procès où il est mis en cause, a donc probablement identifié les réponses à cette question.

QT : « Pourquoi ne pas avoir mis des indicateurs d’incidence pour aider les pilotes ? »

RAIB : « Sur l’absence d’indicateur d’incidence : on pense que ce n’est pas la solution, il donne une indication qu’il faut interpréter, ce qui aide c’est le STALL WARNING, pas besoin de réfléchir.

De même, un STALL WARNING n’est pas obligatoire si on dispose d’un STALL naturel, le buffet, il y a l’alarme auditive, le bruit et Il y a aussi les vibrations. Sur le CVR, on n’entend pas en dessous de 50 hertz, les vibrations du buffet sont en dessous de 10 hertz. C’est donc pour cela que l’on ne l’entend pas. » AIB n’explique pas pourquoi les pilotes ne l’évoquent pas (le décrochage) ! Rappelons que tous les AIB d’Air Inter étaient équipes d’indicateurs d’incidence.

QT : « Comment sont faits les choix de conception chez AIB ? Est-ce que vous consultez les pilotes et les exploitants ou alors uniquement les ingénieurs et les pilotes d’essai ? »

RAIB : « On fait des choix en étant sûr que cela va améliorer la sécurité des vols. Mais aussi en consultant les compagnies aériennes. »

Tout l’enjeu du procès est résumé dans cette dernière question du tribunal !

Questions des parties civiles à Airbus

15 novembre

QPC : « On nous dit que les passagers sont morts sur le coup et qu’ils n’ont rien ressenti. Est- ce possible ? Et selon vous, que peuvent avoir ressenti les passagers ? »

RAIB : « Ce qui a pu être ressenti par les pilotes à l’avant de l’appareil est très différent de ce que les passagers ont pu ressentir dans la cabine. L’accéléromètre situé au centre de l’appareil montre de faibles vibrations. Je suis intimement persuadé que cette accélération verticale était suffisamment faible pour que personne ne l’ait ressentie en cabine. »

QPC : « Qu’en est-il des changements de cap et des accélérations latérales ? »

RAIB : « Contrairement à la voiture, en avion les accélérations latérales sont faibles, car l’avion s’incline en virage. »

Un expert a rajouté que la cabine n’étant pas en mode Descente, la pressurisation cabine est restée au niveau de l’altitude de croisière, donc pas de ressentis physiologiques, durant le décrochage.

QPC : « Romain Gary dans la promesse de l’aube dit ceci : L’avion sans pilote n’est qu’une question de temps. Vous, Airbus, ne regrettez-vous pas d’avoir fabriqué des avions où l’homme a si peu de place ? On pense notamment aux assertions des concepteurs d’Airbus de l’époque : “Même ma concierge peut le conduire”. Ne vous dites-vous pas qu’il est regrettable que l’intelligence humaine ne soit plus aux commandes ? » ALTER n’aurait pas mieux dit… et si notre Sécurité des Vols et l’avenir de notre profession se jouaient en ces quelques mots ?

RAIB : « À titre personnel, comme pilote, je préfère piloter à la main. Je préfère piloter de vieux avions. Mais quel est notre objectif chez Airbus ? Transporter des passagers d’un point A à un point B en toute sécurité et nous cherchons le zéro accident. Quand on regarde les statistiques, on s’aperçoit que les aides aux pilotes ont amélioré de manière très forte la sécurité. En 30 ans ; le nombre d’accidents a été diminué par 30 eu égard au nombre d’heures de vol.

C’est un fait que la technologie améliore la sécurité des vols. Cela ne veut pas dire qu’il ne faut rien faire au niveau de l’interface homme-machine. C’est d’ailleurs le défi actuel et le chemin vers plus de sécurité. »

AIB travaille surtout sur le Single Pilot Operation (SPO). Il lui faut donc effectivement travailler à l’illusion de plus de sécurité avec un seul pilote aux commandes.

QPC : « Si on dit que les pilotes n’étaient pas mauvais ni suicidaires, concédez-vous un échec dans cette interface homme-machine ? »

RAIB : « À chaque fois qu’il y a un accident, c’est un échec collectif. Reconnaitre qu’on peut s’améliorer est une certitude. On apprend de tous les événements. La démarche que nous avons chez Airbus est d’améliorer en permanence l’avion. On est meilleurs aujourd’hui qu’on ne l’était hier. »

QPC : « Quand avez-vous travaillé chez Air Caraïbes ? »

RAIB : « J’étais toujours embauché par Airbus, mais j’étais détaché temporairement chez Air Caraïbes pour effectuer des vols en ligne et ce à raison d’une fois par mois ou une fois tous les deux mois entre 2007 et 2009. »

QPC : « Vous volez donc chez Air Caraïbes au moment du crash de l’AF447. Vous avez discuté avec M. HERSEN (ancien Président d’ACA) des quasi-accidents survenus chez ACA et également de du crash de la 447. Quand vous quittez Air Caraïbes pour revenir à Airbus, quelles mesures prenez-vous par rapport au givrage des sondes ? »

RAIB : « Jamais je n’ai ressenti la notion de quasi-accident, même après avoir discuté avec M. SIRVEN (CDB ACA, ancien responsable de la formation chez ACA, CDB Instructeur sur le premier vol d’ACA ayant subi une perte des informations anémométriques) de son incident. »

QPC : « À la suite de cet événement chez ACA, vous n’avez pas l’idée de changer les sondes ou d’émettre un OEB ? “ RAIB : « Je ne suis pas d’accord avec le postulat de dangerosité. Avant le crash de l’AF447 et même après les incidents chez ACA, nous n’avons aucune idée de ce qui pourrait se produire. Et j’irai même plus loin : même après le crash de l’AF447, avant de découvrir les boites noires, pas une seule personne n’avait élaboré le bon scénario, car personne ne pouvait imaginer que le seul givrage de 3 sondes Pitot pouvait engendrer un crash. »

« Avant l’accident, personne ne pouvait imaginer »… À quoi bon alors analyser les incidents de vol quotidiennement s’il faut attendre l’accident pour être en capacité « d’imaginer » ?

17 événements en 13 mois, ce n’est pas assez ? La FAA qui considère que cette panne est une « unsafe condition », toujours pas assez ?

Thalès, le fabricant des sondes Pitot AA et BA, qui considère qu’une telle panne peut provoquer un crash, toujours pas assez ?

Un chef de l’OCV qui demande une consigne opérationnelle juste après les deux événements d’ACA, toujours pas assez ?

Un vol AF qui déclenche un MAYDAY, toujours pas assez ?

QPC : « : Et par rapport au STALL warning ? »

RAIB : « : Il n’y a pas de dangerosité non plus vis-à-vis du stall warning. Tous les pilotes qui ont vécu une alarme stall warning ont poussé sur le manche et ont suivi la recommandation de rester en palier ou de descendre. »

QPC : « Monsieur HERSEN parle de risque très élevé alors que vous, vous ne voyez pas de dangerosité. »

RAIB : « M. HERSEN n’est pas un pilote de ligne. La dangerosité exprimée par M. HERSEN n’est pas la même que celle ressentie par les ingénieurs et pilotes chez Air Caraïbes. »

QPC : ‘Si je comprends bien, la perte d’indication de vitesse peut avoir une incidence sur l’altitude. Et donc, en RVSM, cela peut s’avérer dangereux, car les avions sont peu espacés et l’on peut craindre la traversée de plusieurs « autoroutes aériennes » et la collision entre avions ?’ RAIB : « : Lorsque les sondes givrent, la perte d’indication d’altitude est de seulement 300 ft. La correction de ces 300 ft ne peut pas provoquer de collision entre les avions. »

QPC : « Comment décide-t-on de s’écarter ou de traverser un CB ? Vous, personnellement, qu’auriez-vous fait cette nuit-là ? »

RAIB : « Personne ne connait l’image radar de l’AF447. Pour autant, le pilote à droite s’est inquiété de l’image radar. Le CDB, vu sa réaction, ne semble pas inquiet. Et pour moi, l’image qu’ils avaient devant eux aurait dû les faire changer de route. » « Personne ne connait l’image radar de l’AF447 », mais ‘l’image qu’ils (les pilotes) avaient aurait dû leur faire changer de route’.

Airbus a-t-il engagé Nostradamus comme pilote d’essai ?

QPC : « Pourquoi, après les événements de givrage des sondes, ne pas émettre un

OEB ? »

RAIB : « On émet un OEB lorsqu’on découvre un défaut sur l’avion et qu’on doit le résoudre rapidement. Il s’agit d’une nouvelle procédure temporaire pour corriger le défaut le temps qu’on modifie l’avion pour corriger le défaut de manière permanente. »

QPC : « Quand vous ou AIB avez-vous eu connaissance du projet ADELINE ? »

RAIB : « Dès que j’ai travaillé sur l’accident. »

Le projet ADELINE (janvier 2005 - mars 2008) est un projet Thalès, le partenaire privilégié d’AIB pour ce qui est des sondes de ses avions, projet qui lui a bien été présenté : ‘A meeting with AIRBUS, an ADELINE user club member, has been held in Toulouse (France) the 3 rd of May. We have presented the first ADELINE conclusions on aircraft air data system architectures to AIRBUS and we have got constructive remarks from it. AIRBUS has contributed a lot to D1 production.’ L’Histoire de l’industrie aéronautique est née le 1er juin 2009 !

QPC : « Donc pour vous, les incidents survenus chez ACA ne nécessitaient pas une nouvelle procédure ? »

RAIB : « Non. On a rappelé la procédure qui existait déjà. Pas besoin de nouvelle procédure. »

Concrètement, ce que dit Airbus, c’est que de nouvelles procédures ne sont mises en place qu’après un accident (pas de nouvelles procédures suites aux événements précurseurs puisque l’accident a été évité, nouvelles procédures après l’accident de l’AF 447). Cette manière de procéder est à l’opposé de toute notion de prévention des accidents. L’origine de ces comportements industriels réside très certainement dans l’absence totale d’humilité du constructeur, des ingénieurs concepteurs de l’avion, et des pilotes d’essai.

QPC : « Par quel moyen de communication avez-vous rappelé la procédure d’IAS douteuse ? »

RAIB : « Par e-mail à ACA et Airbus ainsi que lors d’une conférence en 2008. » QPC : ‘Mr Bouillard du BEA nous a expliqué que sur Rafale et A400M il existe une procédure qui automatise la procédure IAS douteuse. Vous qui avez été instructeur sur Rafale pouvez- vous nous l’expliquer ? « RAIB : « À ma connaissance c’est faux. Il n’existe pas d’automatisation de la procédure IAS douteuse sur ces avions. Sur Rafale, il existe certes un bouton qui assiste automatiquement la ressource en cas d’upset, mais ce n’est pas une IAS recovery. Sur A400M il n’y a rien de tout ça. »

QPC : « Quand avez-vous pris connaissance du problème de givrage des sondes

Pitot ? »

RAIB : « En 2008. »

QPC : « C’est étrange, car on en parle bien avant. »

RAIB : « Si vous voulez parler du fait qu’un Pitot peut givrer alors oui on le sait depuis l’invention du Pitot et tout pilote apprend ça dès l’aéroclub. Je vous parlais du givrage particulier des sondes Pitot dû aux cristaux de glace. Ça, je l’ai appris en 2008 suite aux événements rapportés. »

QPC : « Qu’est-ce qui aurait pu être fait différemment pour éviter l’accident ? »

RAIB : « : Après les incidents chez ACA, Mr HERSEN nous pousse à résoudre le problème. Pour nous, les procédures d’IAS douteuse que nous avons sont les meilleures. À tel point que Boeing nous appelle pour nous demander quels sont les memory item que nous avons mis en place, car Boeing n’en avait pas à l’époque. Ils les ont créés après nous et ils ressemblent à ceux d’Airbus. »

QPC : ‘Les pilotes ont vraisemblablement perdu confiance dans leurs instruments. S’ils avaient eu un horizon artificiel mécanique comme celui-ci (l’avocat brandit un horizon artificiel), n’y aurait-il pas eu d’accident ? ‘ RAIB : “: Ce que vous êtes en train de décrire est exactement un instrument qui existe dans l’avion et qui s’appelle l’ISIS. C’est très fiable. Dans tous les avions du monde, il y a un instrument de secours. “ QPC : « Existe-t-il un département ICING au sein d’AIRBUS ? »

RAIB : « Non, mais il existe des gens qui travaillent spécifiquement sur l’icing. »

QPC : « Je m’interroge sur le principe de redondance. Si un instrument tombe en panne, un autre système qui fonctionne via un mécanisme différent de l’autre doit prendre le relais. C’est, je crois, une obligation réglementaire. Du coup pourquoi ce n’est pas le cas pour les sondes Pitot ? »

RAIB : ‘À l’époque il n’existait pas d’autre système. Mais ce que vous décrivez pour la redondance n’est pas exact. Il existe dans l’avion des systèmes qui n’ont pas de redondance basée sur un autre principe. Par exemple les moteurs (si l’avion perd ses deux moteurs, on n’a pas de moyen de propulsion alternatif) ou le carburant (qui n’est que d’un seul type).’

Le BUSS était déjà disponible sur ces avions, en option payante, tout comme les indicateurs d’incidence.

QPC : « Les sondes AA ont-elles les mêmes drains que les BA ? »

RAIB : « Oui même drain et même diamètre pour les AA et BA »

QPC : « : Il est demandé une inspection visuelle des Pitot. Comment est-il possible de vérifier la corrosion par simple inspection visuelle ? »

RAIB : « Je ne suis pas un spécialiste et n’ai donc pas tous les éléments de réponse. Néanmoins je sais que lors d’opérations de maintenance ils sont soufflés à l’aide d’un dispositif spécial qui permet de vérifier la corrosion.

Si votre question porte sur le fait que la corrosion peut entrainer des particules vers le drain et le boucher alors la réponse est oui et ça peut par exemple réduire le débit du drain.

Dans le cas de l’AF447, on sait que ça n’a pas pu affecter la capacité des Pitots à dégivrer. En effet, si les trous des drains sont bouchés, la mesure de vitesse reste bonne. Si en plus le givrage de l’entrée d’air se produit alors il n’y a plus d’air qui ne rentre ni qui ne sort et la pression à l’intérieur du tube est emprisonnée. Dans ce cas-là la vitesse reste constante. La chute de vitesse rencontrée indique que le bouchage du drain s’il a eu lieu n’a pas affecté la capacité de la sonde à dégivrer. »

Nostradamus d’essai d’Airbus sait donc répondre à la question que tout le monde se pose sur l’état des sondes Pitot de l’AF 447, restées par 8000 mètres de fond ! Un fait reste néanmoins : toutes les sondes d’A320 ont été changées, une trop grosse quantité d’eau venait à bloquer le drain et en conséquence la sonde Pitot.

QPC : « Comment cette panne de perte des vitesses a-t-elle été évaluée au simulateur ? »

RAIB : ‘Elle a été testée par des pilotes d’essai au simulateur. Lorsque l’on fait de tels tests, on essaye de se mettre dans la peau des pilotes de ligne (50 % des pilotes d’essai ont été des pilotes de ligne et continuent d’opérer de temps en temps dans des compagnies).’ QPC : ‘Une remarque d’ordre général. Vous avez eu un temps d’avance sur les parties civiles concernant l’accès aux DFDR et CVR et c’est bien dommage. Pour passer d’une sonde à l’autre, je croyais qu’il fallait un bulletin de service (BS) ?’ RAIB : “Oui c’est bien ça. Il faut un BS. En revanche il n’y a pas besoin de tests de calibration si les sondes ont la même puissance, etc.” QPC : ‘Mr Parisis et Mr Weil ne savent pas pourquoi dans votre check-list, après « Si trajectoire stabilisée » survient l’item PROB HEAT ON. Cela ne serait-il pas un moyen pour vous de garantir que l’avion reste en mode vol et ne passe pas en mode sol ?’ RAIB : ‘La réponse à votre question est historique. Sur l’Airbus A300 (bien lire A300) ce n’était pas automatique et il fallait mettre tous les boutons d’antigivrage sur ON et notamment le prob window heat.

Sur les avions suivants, tout est sur ON par défaut. Cet item dans la procédure est simplement là pour garantir que ça sera bien sur ‘ON “si jamais il ne se serait pas mis automatiquement sur « ON ». Ça évite de devoir vérifier que l’automatisme a bien fonctionné comme prévu.”

QPC : “D’accord, c’est donc un principe de précaution que vous appliquez là ? Par défaut, Airbus vendait ses A330 avec des sondes Goodrich avec possibilité pour les compagnies de passer à Thalès. Quand vous vous rendez compte que les Goodrich fonctionnent mieux que les Thalès, pourquoi par principe de précaution n’obligez-vous pas les opérateurs à revenir aux Goodrich, à l’instar du principe de précaution que vous appliquez sur l’item PROB HEAT ON ?”

RAIB : “Je parlais de principe de précaution pour le PROB HEAT ON, car il s’agissait de renfoncer la procédure.

Pour Airbus il n’y a pas de différence entre les Goodrich et les Thalès du point de vue du givrage.”

QPC : “Donc après les incidents chez ACA, vous faites un rappel des procédures. Combien de temps cela vous a-t-il pris ?” RAIB : ‘Quelques jours. Les incidents AF/ACA ont lieu et dès septembre nous rappelons la procédure (NDLR Par E-mail) et tenons une réunion fin septembre.’ QPC : ‘ACA fait encore remonter une difficulté de ses équipages suite à un incident en octobre.

Qu’avez-vous à dire sur le fait que le BEA, à la page 197 de son rapport, indique que « aucune méthode ne permet de définir ou vérifier l’adéquation effective d’un entrainement » et page 91 à propos des divers incidents rapportés que ‘L’examen des ASRs n’a pas révélé l’application des memory items ou de la procédure elle-même ?’ Je n’ai pas lancé l’IAS douteuse’ nous dit l’ASR d’un des pilotes (25/02/2009) Nous avons donc un risque classé majeur sous réserve de l’existence d’une procédure et d’un entrainement, mais il n’y a aucune manière de vérifier l’adéquation effective de l’entrainement à la procédure ! »

RAIB : ‘: L’adéquation est la responsabilité de la compagnie. Chez AF, tous les pilotes sont passés au simulateur pour s’entrainer à la procédure « IAS douteuse ». Donc les instructeurs de la compagnie ont dû vérifier l’adéquation de l’entrainement. Par ailleurs, le fait que l’existence d’une procédure permette de classer un risque comme majeur n’est pas propre à l’“IAS douteuse”. Par exemple le risque lié à une dépressurisation n’est classé comme majeur que parce que la procédure “descente d’urgence” existe et qu’on s’y entraine.

La procédure de descente d’urgence est aussi complexe que la procédure d’IAS douteuse.’ La grande différence est que les pilotes sont entrainés régulièrement à la descente d’urgence, au contraire de la procédure « IAS douteuse » à haute altitude ou ‘STALL recovery », procédures qui au passage étaient inadaptées à l’époque et ont été modifiées seulement après l’accident !

QPC : « Pourquoi alors, pour l’AF447 ça n’a pas marché ? »

RAIB : « : Les 2 copilotes marchent bien individuellement, mais ne marchent pas en groupe. La maitrise de la trajectoire ce n’est pas que le PF c’est aussi le PM. Je ne sais pas pourquoi l’équipage n’a pas marché ce jour-là. »

AIRBUS nous livre ici, à son corps défendant, l’argument CONTRE le SPO (Single Pilot Opération).

QPC : « Est-ce que la corrosion peut réduire la capacité de chauffage et le taux de drainage ? »

RAIB : « Il n’y a pas de lien entre corrosion et occurrence de givrage. »

Nostradamus pilote d’essai Airbus s’avance une nouvelle fois un peu sur le sujet. Il est une hypothèse développée entre autres par la DGAC et des experts qui veut que les cristaux de glace en fondant au contact du réchauffage de la sonde Pitot se transforment en eau et viennent boucher le fameux drain, puis la sonde, comme pour l’A320 en définitive. Ce serait en réalité la même problématique.

QPC : « Les sondes AA ont-elles un lien avec la recrudescence des incidents de givrage ? »

RAIB : « C’est très clair : pas de lien. »

Et pourtant, depuis que ces sondes ne sont plus utilisées, les incidents de sonde ont cessé !

AIB reste dans le déni de réalité.

QPC : « Je reviens sur l’erreur de copier-coller. Avant qu’un bulletin ne soit transmis aux compagnies, combien de personnes relisent les documents ? »

RAIB : « On a fait une erreur sur ce copier-coller, ça arrive et on est transparent làdessus. »

QPC : « Pourquoi avez-vous abandonné la référence à l’incident de la TAP de 2003 qui évoque un givrage des sondes en haute altitude dans les ISRO ? »

RAIB : « Je ne sais pas. »

QPC : « Une étude de 2007 qui se base sur des mesures effectuées en 1997 évoque des indications erronées de TAT dues à des cristaux. Avez-vous connaissance de cette étude ? »

RAIB : « Personnellement non, mais j’imagine qu’Airbus en avait connaissance. Je ne sais pas. »

QPC : ‘: Pouvez-vous nous expliquer le classement des événements en termes d’impact SV et particulièrement la perte des vitesses. Pourquoi rester en risque « jaune » et ne pas passer en “ambre” alors qu’ACA et AF disent que cette panne a un impact important en termes de SV ?’ RAIB : ‘: Il existe des pannes classées en « major », “hazardous” et “catastrophic”. Un exemple de panne classée “hazardous” serait une panne moteur non contenue. Car difficulté pour l’équipage de poursuivre la mission et on réduit de manière significative les marges de sécurité.

La perte des vitesses est une panne majeure, car elle implique une difficulté opérationnelle, mais pas plus. On réduit un peu les marges de sécurité, mais pas autant que pour une panne “hazardous”.

Pour moi on a eu raison de ne pas changer la “couleur” de risque de la panne (c.-à-d. de la laisser en jaune).’ QPC : ‘Dans son témoignage, le CDB Agnel indique que pendant la descente en ALT LAW « l’avion ne répondait pas à sa demande de régression de vitesse par l’intermédiaire du FCU et une déconnexion de l’AP a été nécessaire pour faire diminuer la vitesse. Par ailleurs il indique que l’analyste des données AF lui aurait indiqué qu’il était passé à 3kts du décrochage. »

RAIB : “Des parties de ce témoignage ne sont pas corroborées par les faits. C’est faux de dire qu’il est passé à 3kts du décrochage. Certes l’impression du pilote est importante, mais on ne peut pas se passer des faits.”

QPC : “: Pourquoi l’affichage ADR DISAGREE n’apparait pas à l’ECAM immédiatement ?”

RAIB : “Je reviens à l’accident. Lorsque les pilotes se mettent à monter, le copilote en place gauche veut contrôler la trajectoire et c’est la bonne chose à faire. Et le fait que la panne apparaisse à l’ECAM à cet instant n’a pas d’importance.” QPC : ‘Jean Pinet, ancien chef pilote d’essai Airbus (il fît franchir le mur du son pour la première fois le 1er octobre 1969) a dit : ‘Il y a 40 ans nous avons fait l’erreur de penser que les automatismes et les procédures allaient résoudre tous les problèmes. Cette idée fut confortée par l’important abaissement du taux d’accidents. Cependant, malgré la persistance de sa faible valeur, les analyses d’incidents et d’accidents nous laissent atterrés devant leurs causes statistiquement improbables. En conséquence, on assiste à un retour lent et incertain des valeurs négligées, comme le pilotage manuel.’ RAIB : ‘: Il a tort. Quand on voit l’amélioration considérable de la sécurité des vols, on ne peut pas dire qu’on a fait une erreur il y a 40 ans. Cependant, à Airbus, nous faisons la promotion du pilotage manuel. Par exemple, dans notre ATO Airbus, on a mis beaucoup de pilotage manuel sur la formation A350.’ Personne ne saurait regretter les progrès technologiques en matière aéronautique et de SV ‘d’il y a 40 ans’.

En revanche, ce que nous pouvons regretter, c’est l’idéologie financière qui l’accompagne et sa doxa qui veut que l’humain-pilote ne doit pas être considéré comme un ‘plus’ indépassable dans les complexes rouages que met en jeu la Sécurité des Vols, mais comme un problème qu’il s’agirait de circonscrire à un simple rôle de ‘gestionnaire de machines’, en d’autres termes, un ‘simple pousseur de boutons’ à qui on ne demanderait rien d’autre que de respecter la notice d’utilisation.

QPC : ‘Vous avez dit tout à l’heure : “On ne peut pas imaginer qu’un simple givrage de sonde pouvait entrainer un tel accident”. Peut-on considérer comme acquis du côté d’Airbus que le fait générateur du drame est le givrage des sondes Pitot ?’ RAIB : ‘Non ! Ce que j’ai dit, c’est que le lendemain de l’accident, nous savons qu’il y a eu le givrage Pitot par les messages ACARS ; les Pitot givrent et 4 minutes après on perd l’avion. Donc on dit ce n’est pas possible qu’un givrage de Pitot crash l’avion. Il y avait nécessairement autre chose pour nous.’

L’avion était donc capable d’informer en temps réel la Maintenance AF à l’autre bout de la planète que la panne qui venait de frapper l’AF447 provenait d’un givrage de sondes Pitot, qu’elle allait donc entrainer une défaillance dans l’acheminement des données permettant le calcul des vitesses et leur affichage sur les différents anémomètres, mais AIB n’a pas été capable de créer un message EICAS pour informer les pilotes de la nature de cette panne !

QPC : ‘: Est-ce que du coup les fautes de pilotage sont la cause du drame ?’ RAIB : ‘: Le fait générateur du drame ce sont bien les erreurs de pilotage. La question est de savoir pourquoi. Chaque pilote était un bon pilote, mais l’équipage n’a pas fonctionné. C’est une faute du PM que d’appeler le commandant au lieu de monitorer la trajectoire.’ À cet instant, Mme Lamy, présidente de l’association des victimes quitte la salle d’audience, sous le coup de l’émotion.

QPC : ‘Si vous aviez été à leur place, l’avion se serait-il crashé ?’ RAIB : ‘Quand je monte dans un avion comme passager, je m’attends à ce que les pilotes puissent gérer cette panne. Quand je monte dans un avion comme pilote, je m’attends à ce que je puisse gérer cette panne.’ QPC : ‘: Vous ne répondez pas à ma question. Auriez-vous fait mieux ?’ RAIB : ‘Oui, je pense que j’aurais fait mieux.’

L’humilité de ce pilote d’essai est à l’image de l’humilité de son employeur : avion infaillible, pilotes d’essai infaillibles.

Le problème n’est-il pas là : faut-il être un pilote d’essai pour avoir la certitude de maitriser un AIB, quelle que soit la situation ?

QPC : ‘Je m’attends, moi en tant que passager, à ce que l’avion puisse rattraper une éventuelle erreur du pilote. Chez Airbus, vous êtes tellement sûrs de votre fait avec vos statistiques et puisqu’elles montrent que ça ne se produira pas, ce n’est pas la peine de prévoir. Mais la meilleure preuve que vous pouviez prévoir c’est que ça s’est passé !’ RAIB : ‘Un avion n’est pas considéré tout seul, il est considéré avec son équipage. Chez Airbus c’est exactement ce que nous faisons : nous protégeons des erreurs des pilotes. Les systèmes ne sont pas infaillibles et il faut prévoir les défauts du système. Et les compagnies sélectionnent des équipages qui savent gérer les défauts du système.’ QPC : ‘Pour la première fois, vous avez été clairs et nous assistons ici à un tournant du procès. La cause du drame pour Airbus c’est les pilotes d’Air France.’ QPC : ‘Quand on voit que tous les pilotes de toutes les compagnies ont été au minimum ‘perturbés’, pouvez-vous penser que vous pouvez avoir raison tout seul ?’ RAIB : ‘: Non, nous n’avons pas raison tout seuls. L’EASA, la FAA nous suivent. Dans les autres événements que vous évoquez, on voit des équipages qui ont réagi dans le bon sens et qui ont relâché la pression sur le manche.’ QPC : ‘: Si vous aviez été face à 35 événements de dépressurisation dans lesquels une pièce de l’avion défectueuse aurait été à l’origine, auriez-vous exigé le changement de cette pièce ?’ RAIB : ‘Nous parlons avec les équipages, essayons de comprendre…’ QPC : ‘À l’époque il n’y avait pas de formation au STALL RECOVERY. Le mythe de l’avion qui ne décroche pas ajoute à la sidération ?’ RAIB : ‘: Il y a une procédure STALL RECOVERY. Et elle doit être appliquée dès que l’alarme STALL retentit et même si on n’est pas dans le décrochage. En effet, je défie tout pilote de savoir s’il est en approche du décrochage ou dans le décrochage.’ QPC : ‘: Pourquoi dans vos statistiques enlevez-vous les incidents qui ont eu lieu sur A320 ?’

RAIB : ‘Parce qu’alors, en mélangeant les incidents 330/320 nous aurions encore diminué le taux d’occurrence vu le nombre de 320 qui volent à travers le monde !’ QPC : ‘Pourquoi avez-vous testé la panne sur 320 et pas sur 330 ?’ RAIB : ‘Pas utile de répéter la panne sur 330, car la signature de la panne est la même sur 330 que sur 320.’

QPC : ‘: Me SIRVEN a eu peur de la réaction à piquer trop forte de son commandant. Mr Sirven ne croit pas à l’alarme STALL qui s’est déclenchée (ndlr : sur une durée brève).’ RAIB : ‘Je lui ai expliqué qu’il fallait croire à l’alarme STALL.’ QPC : ‘Vous êtes-vous posé la question de savoir pourquoi un directeur de la formation à ACA ne croit pas à l’alarme STALL ? Pouvez-vous imaginer que le pilote LAMBDA n’y croit pas non plus ?’ RAIB : ‘On est à ce moment-là pas proche de la sortie du domaine de vol. Une alarme stall fugitive peut être mal interprétée, mais une alarme continue ne sera pas ignorée par les pilotes.’ QPC : ‘Si l’alarme stall peut être fugitive, est-ce qu’elle est mal réglée ?’ RAIB : ‘Non elle est très bien réglée et il faut la prendre en compte. C’est ce que j’ai rappelé à Mr SIRVEN à l’époque.’

QPC : ‘Les OEBs ont-ils une définition réglementaire ou est-ce Airbus qui définit ce que c’est ?’

RAIB : ‘C’est notre définition propre.’

QPC : ‘N’avez-vous pas sous-estimé le risque de sortie du domaine de vol (Maitre Hocquet présente le cas de l’A300 d’Air India)’ RAIB : ‘Non. Et vous parlez de deux avions qui n’ont absolument rien à voir.’ QPC : ‘Sur la procédure Stall Recovery, vous n’avez pas eu de retour d’AF ou d’ACA ?’ RAIB : ‘: Non.’ Suite aux alertes du CHSCT pilote et sa proposition concernant le classement de la procédure STALL en manœuvre d’urgence, AF n’aurait donc pas pris soin d’interroger AIB pour étayer son refus.

QPC : « : En 2010, après l’accident, apparait une nouvelle procédure « Stall recovery »

RAIB : « Ça n’a rien à voir avec l’accident. La preuve c’est que la procédure a été modifiée en 2010 avant la découverte des enregistreurs de vol de la 447. La vieille procédure fonctionne très bien. Je l’ai testée en vraie j’ai été très loin dans le décrochage j’ai appliqué TOGA et j’ai poussé. Ça marche. »

Maitre Hocquet présente un document d’information Airbus de Jacques Rosay sur le décrochage. Débat un peu long et embrouillé. Insistance sur le fait qu’il faut arrêter de dire aux gens de perdre le moins possible d’altitude en recovery stall.

RAIB : « Sur l’AF447, l’équipage a conscience qu’il monte trop et qu’il faut redescendre. »

QPC : « L’équipage n’a pas conscience qu’il décroche, sinon il aurait réagi. »

RAIB : « C’est un mystère pour moi. L’alarme STALL warning déclenche TOGA et une prise d’assiette importante. L’action TOGA vient pour moi de l’alarme STALL. Pour la suite des actions, c’est un mystère pour moi. »

QPC : « Vous avez tout à l’heure décrédibilisé le témoin AGNEL en sous-entendant qu’il était sous le coup de l’émotion. Or on a clairement dit à Mr AGNEL qu’il était passé à 3kts du décrochage. De plus il ne pouvait plus contrôler sa vitesse via la FCU une fois le PA réengagé. »

RAIB : « J’ai dit que l’impression du pilote est importante et je conçois qu’il ait eu la perception que sa vitesse ne pouvait plus être contrôlée par l’automanette. Mais ce n’est pas ce que nous pensons. »

QALTER : “Dès 2001 Airbus prend en compte qu’il y a un souci de givrage des Pitots. Survient ensuite l’incident de la TAM en 2003 dont on a pas mal parlé. Ensuite on a l’impression qu’il ne se passe plus rien jusqu’en 2008. Or entre 2003 et 2008, nous avons au moins un incident par an (LAN…). Pourquoi ne vous dites pas que c’est une unsafe condition ?”

RAIB : « 1 cas par an ce n’est pas une unsafe condition. »

QPC : « Vous publiez en 2010 un OEB rouge qui vient modifier la procédure en cas de perte des vitesses. Cette procédure indique qu’il ne faut pas suivre les FD lors de leur réengagement. » When there are significant differences between all airspeed sources, the flight controls revert to alternate law, the autopilot (AP) and the autothrust (A/THR) automatically disconnect, and the Flight Directors (FD) bars are automatically removed. It has been identified that, after such an event, if two airspeed sources become similar while still erroneous, the flight guidance computers:

• Display FD bars again.
• Enable autopilot and autothrust re-engagement.

However, in some cases, the autopilot orders may be inappropriate, such as possible abrupt pitch command.

RAIB : « En effet, c’est important. Nous cherchons et nous nous posons des questions. Est-ce que l’avion aurait pu faire quelque chose d’anormal ? Si le PA a été réengagé dans telle ou telle fenêtre de temps, ne pourrait-on pas avoir un upset sous PA avec les FD engagés ? Chez Airbus on est transparent. On ne sait pas si le PA ne va pas mettre via les FDs l’avion en upset. Du coup on publie un OEB qui indique de ne pas suivre les FDs le temps d’approfondir nos recherches.

Maintenant on sait que ce n’est pas ça qui s’est produit. Mais à l’époque on met la procédure tout de suite via un OEB.

Certes on a mis du temps à trouver. Mais on aurait pu cacher le problème. Or la philosophie d’Airbus c’est la sécurité des vols avant tout. »

QPC : « : L’expertise dit que le PF a suivi les barres de tendance. La contreexpertise dit qu’il les a peut-être suivies »

RAIB : « : le défaut que vous évoquiez tout à l’heure et l’OEB rouge qui en a découlé n’a rien à voir avec ce que vous décrivez. Le défaut a lieu après le retour des DV et pendant qqs secondes. »

QPC : « En tant que pilote ACA, suivez-vous les maintiens de compétence à ACA ? »

RAIB : « Oui je suivais les maintiens de compétences opérationnels chez ACA. »

QPC : « : Après les événements survenus dans diverses compagnies, en tant que pilote d’essai Airbus, en parlez-vous aux autres compagnies ? »

RAIB : « Oui même si on garde confidentiel le nom des compagnies dans lesquelles ont eu lieu les incidents. On a fourni à AF les événements d’ACA. »

QPC : « Je vous présente ce document démontrant qu’il n’y a pas eu plus d’un événement de givrage des sondes Goodrich, qu’en dites-vous ? »

RAIB : «: Peut-être des événements n’ont-ils pas été rapportés ? »

QPC : « Dans le cadre des investigations sur B737 max, les pilotes ne devraient pas être là pour pallier les défaillances du produit. Vous pensez qu’il n’y a pas de défaut de l’avion dans cet accident ? »

RAIB : « Deux événements totalement différents. Le constructeur est là pour que la charge de travail du pilote soit acceptable. »

QPC : « Appréciation personnelle, mais factuelle : vous faites le grand écart. Je crois en votre sincérité et volonté d’améliorer la sécurité, mais on ne perd pas de vue votre position d’équilibriste entre impératif de sécurité et impératif de vente. Pour bien vendre, il faut vendre des avions avec le moins de formations possible. Écart que nous avons en tête. Ceci m’amène à cette réflexion : voler une fois tous les uns ou deux mois sur une compagnie régulière, est-ce que ça suffit à se mettre à la place d’un pilote standard ? »

RAIB : « Si vous me demandez si c’est suffisant, je vous réponds non, mais dans les pilotes d’essai la moitié ont une grosse expérience en compagnie aérienne, anciens instructeurs parfois. Les pilotes support opérations aériennes et training sont tous CDB instructeurs examinateurs et ont une grosse expérience en compagnie aérienne et continuent à voler. Donc on essaye d’avoir une bonne impression de ce qu’est un pilote de ligne. On discute aussi, c’est l’occasion d’échanger pour apprendre des compagnies aériennes. Tout cela fait que nous essayons. Ce n’est pas parfait, mais notre appréciation est assez bonne. »

QPC : « Quand vous analysez les ASR : ne vous rendez-vous pas compte que tous les pilotes qui n’ont pas appliqué la procédure sont soit instructeurs, soit d’anciens pilotes de voltige ou de l’armée ? »

RAIB : « Quant au suivi de la procédure, certains pilotes l’ont appliquée. Avant d’appliquer la procédure, on stabilise la trajectoire. Le temps que cela se fasse, il n’y a plus la panne. »

Pour quelles raisons ne pas l’avoir enseigné aux pilotes avant l’accident dès lors que et AIB, et AF avaient conscience des problèmes récurrents des sondes Pitot en zone de cristaux de glace et de ses conséquences sur les systèmes ?

Un accident a très souvent des événements précurseurs qui, par définition, ne se sont pas terminés en drame. On apprend cela dans les écoles d’enquêteurs accident ainsi, entre autres, que la thèse de l’accident « programmé » (on ne sait pas quand, on ne sait pas où, on ne sait pas avec qui, mais ce dont on est certain, c’est qu’en regard des dysfonctionnements en jeu, l’accident aura bien lieu un jour).

QPC : « Ma question est que tous les pilotes étaient des pilotes chevronnés. Est-ce que cela n’impliquait pas de la part d’AIRBUS une autre réaction ? »

RAIB : « M. AGNEL a appliqué la procédure. »

QPC : “Non. Il s’est fait morigéner (sermonner) par M. LICHTENBERGER”.

RAIB : “AIRBUS cherche à vendre des avions, mais avant tout à vendre des avions sûrs. En 2018 la production d’A320 a été stoppée pendant 4 mois (avions cloués au sol) malgré l’impératif de ventes.

On va essayer de faire des cockpits et procédures similaires pour réduire le besoin d’entrainement, pas pour réduire l’entrainement.”

QPC : “Concernant la stabilité longitudinale neutre (loi “1G”), un impératif est posé par la certification pour les lois de commande de vol qui se traduisent par une stabilité longitudinale neutre : elles doivent respecter alors trois conditions cumulatives.

(ndlr : la certification impose normalement une loi de stabilité longitudinale “positive”, soit, après avoir tiré sur le manche par exemple, si on le relâche, l’avion doit vouloir revenir à sa position initiale, soit baisser le nez ; en loi de stabilité longitudinale “neutre”, lorsqu’on lâche le manche, l’avion garde la trajectoire de montée, en fait un facteur de charge à 1 G, ce qui peut poser problème ; l’autorité a donc imposé à AIB trois conditions supplémentaires : 1. un contrôle de la vitesse de consigne sans charge de travail excessive pour le pilote, 2. une protection haute et basse vitesse acceptable et 3. la fourniture d’informations suffisantes au pilote sur les excursions de vitesse importantes au-delà de VMO/MMO et en dessous des vitesses prévues de décollage et d’atterrissage) J’ai demandé à M. GRAU (ndlr : l’un des trois experts de la contre-expertise) s’il considérait que le contrôle de vitesse impliquait un travail excessif et votre avocat a demandé à l’expert de préciser en quoi consistait une charge de travail excessive. M. GRAU a répondu oui.

Expliquez-moi comment avion a été certifié en loi ALTN 2…”

RAIB : « La doc parle de certification en loi normale »

Comme la réglementation ne parlerait que de loi Normale, comprendre sans panne sur les commandes de vol, on serait en droit alors de délaisser les aides au pilotage en situation dégradée ?!? Cela s’est traduit pour l’AF447, entre autres, par :

• Aucune indication EICAS du type de loi de pilotage ALTN : 1 ou 2 ? • En loi ALTN 2 le TRIM n’est pas inhibé au passage d’Alpha Prot, contrairement à la loi ALTN 1 • Loi de pilotage hybride : Directe en roulis et « 1G » en tangage, contrairement à la loi ALTN 1
• Plus aucune protection du domaine de vol dès lors que 3 ADR tombent en panne • Pas de retour à la loi Normale avant la fin du vol • … Si nous pouvons comprendre que l’avion puisse perdre certains de ses systèmes de protection en fonction des pannes rencontrées, quand on en arrive à un tel niveau de pièges tendus par un système complexe en panne, et même si la réglementation ne l’exige pas, pour compenser, il aurait fallu que le constructeur prévoie de la Formation et de l’Information aux pilotes !

QPC : “Le BEA parle de conditions spéciales et interprétations particulières. Les premiers experts indiquent dans leur rapport sur les facteurs causaux de l’accident : l’autorité de certification avait estimé que les conditions étaient remplies (on comprend qu’elle s’en est remise à AIRBUS et l’AESA). Que peut-on comprendre ?”

RAIB : « : Je confirme en ce qui concerne la loi normale. Pour la loi alternate, en cas de panne, il y a la protection avec l’alarme STALL. »

Sauf que la réaction à l’alarme STALL n’était pas enseignée de manière récurrente, car non pourvue d’un Memory Item. La réaction à l’alarme STALL était en outre diminuée par l’efficacité cognitive quasi nulle d’une alarme auditive en situation de fort stress. Mais après tout, si, comme le slogan publicitaire le scandait, l’AIB était un avion qui ne décrochait pas, ces « détails » (qui permettent d’éviter un accident) ne méritaient peut-être pas d’être pris en compte par le constructeur !?!

QPC : « C’est vote religion, votre interprétation, mais il s’agit des lois de contrôle, et la loi facteur de charge est une loi de contrôle. »

RAIB : « C’est aussi l’interprétation de l’AESA, de la DGAC à l’époque, sinon jamais on n’aurait pu certifier cet avion. »

QPC : « Est-on d’accord que stabilité statique neutre maintenue en loi alternate, c’est une loi de contrôle ? »

RAIB : « Oui, c’est une loi de contrôle. »

QPC : « Pourquoi ne pas garder la protection en incidence ? »

RAIB : « Si une ADR est fausse, par prudence, on ne garde pas les autres ADR. La protection incidence est une loi active : il ne faut pas l’utiliser si on n’est pas sûr de certains paramètres. »

QPC : « Le STALL Warning fonctionne bien avec des sondes girouettes ? »

RAIB : « Le STALL Warning n’est pas actif. »

QPC : « Sur l’AIRBUS A330-NEO, pas de protection en incidence ? »

RAIB : « En loi alternat, non. »

QPC : « Qu’aurait-on pu faire pour éviter accident ? Le BUSS, j’ai compris qu’il ne peut fonctionner au-delà de 25 000 ft. SI on l’avait installé et formé les équipages, est-ce que ça ne les aurait pas aidés ? »

RAIB : « Pour utiliser le BUSS, il faut appliquer la procédure IAS Douteuse, et il s’applique à la fin si on n’a pas identifié d’ADR en défaut. On applique cette procédure quand on a un doute sur la vitesse, comme vous le dites vous-même. Si on pense à appliquer le BUSS, c’est qu’on a pensé à l’IAS Douteuse. »

QPC : « S’il y avait eu une alarme claire indiquant panne d’IAS Douteuse, que seraitil advenu de cet avion ?

RAIB : « il y a de nombreux cas de pannes d’IAS douteuse non détectées. On ne peut pas avoir de manière sûre un message ECAM. De plus, en priorité, il faut maintenir la trajectoire. »

Maintenir la trajectoire, depuis un bureau, sans avoir subi (fictivement) une perte de 340 ft, sans avoir un vario (fictif également) de - 600 ft/min, sans turbulence, sans les effets de nuit en IMC, en étant pleinement éveillé et dument formé au pilotage en loi hybride (Directe et 1G) à haute altitude, et que l’on est un pilote d’essai qui refait le film après l’accident, en ayant à l’avance tout le scénario en tête, la connaissance de toutes les problématiques à gérer… c’est probablement facile !

QPC : « Par sa démonstration, critiquée, mais dont les données sont non critiquables, M. LEYRIS a démontré que de la déconnexion du PA au décrochage, les 25 dernières secondes sont plus à piquer. À ce moment, ne peut-on pas imaginer que l’avion pouvait être sauvé s’il avait existé un message ECAM indiquant procédure ? »

RAIB : « TRAJECTOIRE »

Cela ne répond pas à la question !

QPC : « Vous avez indiqué : c’est une responsabilité collective. Donc il y a une responsabilité.

Où êtes-vous dans cette responsabilité ? Ou bien est-ce l’ensemble du système, sachant que la certification, la formation et les modifications sont proposées par AIRBUS ? »

RAIB : « : Je n’ai pas dit responsabilité collective, mais échec collectif. Il s’est passé quelque chose que personne n’avait prévu et que personne ne pouvait prévoir. Qui pourrait imaginer une telle montée, puis une telle inaction au STALL Warning ? Si on avait dit qu’un équipage peut faire ça, il aurait fallu le prendre en compte, mais je pense que personne n’y aurait cru. C’est là l’échec, ne pas comprendre comment pouvait se passer la réaction à cette situation. »

La FAA et Thalès, entre autres, avaient annoncé un risque de sortie du domaine de vol et d’accident.

Le manuel TU d’AF de l’époque le précisait également : « La sécurité du vol est engagée dès lors qu’il y a perte de toutes les informations anémométriques ». Mais selon Airbus, personne ne pouvait « prévoir » les conséquences d’une telle panne !

QPC : « Lorsqu’il y a des accidents, il y a des dommages matériels, moraux, des victimes. Pour les compagnies, il y a des assurances. AIRBUS a-t-il contribué lors des indemnisations ? »

RAIB : « : Je n’ai pas le détail, je ne peux pas vous répondre, je sais que la plupart des victimes a été indemnisée, mais je n’en sais pas plus. »

QPC : « Vous ne savez pas quelle a été la politique d’AIRBUS ?!?… »

QPC : « J’ai interrogé M. WEIL sur la possibilité d’un pacte de non-agression entre

AF et vous, on nous a dit que non. Vous, vous avez l’air de l’ignorer. En y a-t-il un ? »

RAIB : « Non »

QPC : « Protocole d’accord transactionnel entre vous ? »

RAIB : « Pas à ma connaissance. »

QPC : « Une décision a été déférée à la Cour d’appel en date du 26 mai 2015, ordonnance d’appel 14 janvier 2016 n° 15/12161. JME sursoit à statuer 26 mai 2015 dans l’attente d’une sentence arbitrale entre AIRBUS, AIR FRANCE et Thalès ? »

RAIB : « Pas de ma connaissance, je m’en réfère aux juristes. »

QPC : « Vous nous dites qu’ils devaient rester en loi alternate 2, qu’il ne fallait pas réenclencher la loi normale, car il n’était pas sûr que les vitesses soient revenues à la normale. »

RAIB : “Ce que j’ai dit, c’est que les commandes de vol elles-mêmes, si dans les 10 secondes la vitesse votée ne revient pas comme avant, il n’est pas certain que les vitesses soient bonnes, donc on ne revient pas en loi normale. Le « On » concerne le système, pas les pilotes. L’équipage n’a pas la possibilité de repasser en loi normale.”

QPC : « Vous nous dites qu’il n’est pas possible de comparer avec les données A320. Mais on avait des statistiques et on savait qu’il y avait des problèmes de sondes Pitot sur A320 et autres modèles.

Vous dites que vous n’étiez pas au courant de ces problèmes sur A330. Ils sont en réalité assez récurrents… Vous avez une réaction assez lourde aux problèmes sur A320, mais vous ne bougez pas pour les A330. »

RAIB : “Beaucoup d’éléments dans la question. Le coût n’est pas un problème. Après, vous me dites « il y a des occurrences donc ça aurait dû être classé autrement ». Non. On prend un seul problème, et en fonction de ses conséquences on le classe majeur, qu’il y en ait 1 ou beaucoup. Sur A320 j’ai l’impression que vous mettez dans le même sac événements basse altitude et événement givrage haute altitude. Ces événements n’ont rien à voir. Le givrage basse altitude est beaucoup plus dangereux, le sol est plus proche.” M. CAIL, avec ses certitudes, oublie-t-il l’objet du procès ?

QPC : “J’ai le rapport final officiel Adeline (en pièce jointe sur ce fil TELEGRAM). 3 millions d’euros investis dans le programme. Un des objectifs est de réduire le coût des équipements de 50 % par rapport aux autres fabricants. Une des préoccupations sur le système de réchauffage est qu’il est très gourmand.”

RAIB : « C’est un projet Thalès, par un projet AIRBUS. Que Thalès ait envie pour être concurrentiel de bien se placer sur le marché, on peut le comprendre. C’est peut-être un coût important pour l’équipementier, mais pas pour le constructeur. »

QPC : « Sur la vidéo présentée hier, pourquoi la position du Trim et du PHR n’est pas présentée ? »

RAIB : « Beaucoup d’infos sur cette vidéo, donc, je ne l’ai pas mentionnée, mais elle était présente en haut à gauche. »

QPC : « Pourquoi ne pas avoir répété haut et fort que l’overspeed n’était pas un problème ? »

RAIB : « On le répète et on le répète, dans les conférences, etc. »

QPC : « Vous dites qu’AIRBUS conserve la confidentialité clients, dans ce cas pourquoi dans le courrier à AF il est mentionné l’incident de la TAM 2003 ? »

RAIB : « Je n’ai pas la réponse, j’imagine qu’on avait l’accord de la TAM pour ça. » Il est dommageable qu’AIB n’ait pas demandé l’autorisation d’ACA pour partager avec les exploitants les incidents de givrage de sonde subis, ainsi et surtout les notes SV à l’attention de leurs pilotes !

QPC : « Vous dites que les ASR ne révèlent pas de difficultés de pilotage. Vol Tana : pourquoi le MAYDAY pas évoqué dans ISRO ? »

RAIB : « Le MAYDAY a deux raisons : détresse de l’avion ou changement de trajectoire pour demander une priorité. Là, clairement, la manière dont le CDB l’a présenté était un cas de changement de trajectoire. »

QPC : « C’est la façon dont vous l’indiquez aujourd’hui, mais pourquoi ne pas l’avoir indiqué dans l’ISRO ? »

RAIB : « Cela relève du contrôle aérien plutôt que de l’état de l’avion, raison pour laquelle ce n’est pas mentionné. »

QPC : “Dans l’annexe 27 du rapport de contre-expertise, le pilote écrit en français : « je n’ai pas appliqué la procédure ». AIRBUS n’en tient compte à aucun moment !”

RAIB : « Nous avons communiqué à de nombreuses reprises en rappelant : la procédure c’est celle-là. Souvent l’incident disparaissait avant d’appliquer procédure. De plus, peut-être confusion entre procédures et memory items. On a rappelé aux compagnies qu’il fallait appliquer cette procédure, pour qu’elles le diffusent aux pilotes. »

QPC : « Comment est réparti en pourcentages le pilotage manuel et au PA ? »

RAIB : « En espace RVSM, le pilotage automatique est obligatoire. Sous le niveau 290, cela dépend des compagnies. »

QPC : « Lors des auditions des experts, sur la question du pourquoi de l’absence de message ECAM, un expert a dit qu’AIRBUS considérait avant l’AF447 que le gel des trois sondes était improbable, voire impossible ! »

RAIB : « Il ne s’agit pas de ça. On parle de la panne de 3 ADR. Le givrage des trois Pitot est différent de pannes des 3 ADR. Qu’il y ait deux ou trois Pitot gelés, les effets sont les mêmes, à la différence qu’il reste une indication de vitesse bonne. »

QPC : « Quel est le temps max de givrage des sondes ? »

RAIB : « Pas de temps max en soi, mais on observe des incidents très courts. Le plus long, environ 2 min. Lors de l’accident, environ 50 s. »

QPC : “Si on (les pilotes) n’avait rien fait, tout se serait bien passé. Doit-on déduire que les paramètres de vol restent les mêmes ?”

RAIB : « Oui. »

QPC : « Dans ce cas, pourquoi provoquer un passage en loi alternate et perte PA et auto- thrust ? »

RAIB : « C’est inhérent à la perte des vitesses pour le PA et l’autotrust, et pour la loi normale, car tous ces systèmes ont besoin des vitesses pour fonctionner. Mais loi alternate est stable. »

QPC : « Prise en compte facteurs humain ? »

RAIB : « On crée des scénarios avec des surprises, on fait venir des pilotes de ligne qu’on met en situation pour faire l’analyse des facteurs humains. »

QPC : « Est-ce que l’alarme C-Chord est seulement sonore ? »

RAIB : « Oui. »

QPC : « Le système de réchauffage des sondes est-il limité par la puissance avion ? »

RAIB : « Quand on conçoit un avion, on définit les consommateurs et les besoins pour tous ces consommateurs. Une fois la puissance définie, on se dit que les Pitot ne doivent pas dépasser telle puissance. C’est nous, à la conception, qui limitons la puissance de dégivrage, mais on le fait en fonction de la puissance nécessaire. »

QPC : « Doit-on comprendre que, quel que soit le système installé, c’est la même puissance de réchauffage ? »

RAIB : « Oui. »

QPC : « Entre 2008 et 2009, y a-t-il eu une évolution des systèmes de réchauffage ? »

RAIB : “Évolution du PHC (Probe Heat Computer)”

QPC : « Depuis l’accident, la puissance est plus élevée ? »

RAIB : « Non. On a de nouveaux Pitot maintenant, et je crois qu’on a gardé le même bilan électrique. »

Questions du parquet (P) (15 novembre)

QP : « Vous avez parlé des discussions avec Météo France. Vous avez indiqué qu’il n’y a pas eu de réponse pour le jour de l’accident. Vous n’avez pas précisé s’il y a eu un retour ultérieur. »

RAIB : « Non. Après on est parti dans des campagnes de caractérisation de l’atmosphère, ce qui a donné lieu à une meilleure connaissance de l’atmosphère et de meilleures normes de qualification des sondes. »

QP : « Vous avez évoqué ça et la campagne avec la Nasa. Vous n’avez pas dit s’il y avait eu une amélioration concrète des connaissances ?»

RAIB : « Oui, important de déterminer la taille des cristaux et la quantité d’eau présente. Ça a été étudié et a amené la communauté internationale à définir de nouvelles normes plus efficaces. »

QP : « Y’a-t-il eu encore des incidents de givrage ? Dans le dossier on a mention de quelques incidents après l’accident, mais pas de chiffres après 2015 ? »

RAIB : « On s’est arrêté en 2015 parce qu’après on a commencé à avoir de nouvelles sondes. Avec les nouveaux Pitot Goodrich HL, on n’a plus du tout d’incidents. »

Questions de la défense d’AF puis AIB (15 novembre)

QAF : « Pouvez-vous nous éclairer sur la programmation des Air safety conference ? »

RAIB : « Oui. Conférences annuelles, à l’initiative d’AIRBUS. En 1994, une série malheureuse de plusieurs accidents a mené à la création de la conférence. »

QAF : « Initiative d’AIRBUS avec programme thématique que vous définissez ? »

RAIB : « Oui, établi 8 mois avant.

QAF : “Qui invitez-vous ?”

RAIB : “Tous nos clients. En général, ils envoient les OSV, quelquefois des techniciens, mais c’est plus rare.”

QAF : “À l’issue de chaque conférence, des actes sont établis, des comptes rendus, des actes de colloque ?”

RAIB : “Nous renvoyons tout à tout le monde, à tous les invités, à l’exception des présentations confidentielles (certains clients acceptent qu’on parle de leurs cas à l’oral, mais pas que ce soit ensuite diffusé).”

QAF : “Quel était le programme de la quinzième conférence, en octobre 2008 ?”

RAIB : “Je ne me souviens pas. On n’a pas reprogrammé le givrage de sondes, car on l’avait fait en 2007.”

QAF : “C’est à ce titre qu’est intervenu M. Rockliff ?”

RAIB : “Oui.”

QAF : “Vous parlez de confidentialité sauf accord client pour diffuser plus précisément les infos en question. Quelle est la justification profonde de l’anonymisation ? Cela a lieu chez AIRBUS, (…), à la DGAC encore plus.”

RAIB : “Beaucoup de clients nous disent qu’ils veulent bien rapporter les incidents, mais ne veulent pas qu’on sache que c’est eux. On a senti le besoin de créer un anonymat plus élevé encore : reporting confidentiel, équipe safety Airbus sait qui c’est, mais dans tout le reste d’AIRBUS on ne sait pas. Sinon les événements ne nous seraient pas rapportés et on a besoin de ces infos.”

QAF : “Donc cela garantit la remontée d’infos ?”

RAIB : “Oui.”

QAF : “Je veux que ce soit clair : pourquoi ne pas avoir demandé à Air Caraïbes une dérogation pour en parler à AF ?”

RAIB : “À ce moment, on a estimé que diffuser les infos sur un nombre d’événements et ce qu’il fallait tirer des événements pour le communiquer était suffisant, qu’il n’était pas utile de donner plus.”

QAF : “C’était votre analyse à l’époque, est-ce toujours celle que vous avez aujourd’hui ?”

RAIB : “Oui.”

QAF : “Néanmoins, on sait que la DAC Nord a demandé la diffusion. Vous êtes sûr qu’une info plus soignée auprès d’AF n’était pas intéressante ?”

RAIB : “Les cas Air Caraïbes étaient intéressants, car on a eu des réunions directes avec les pilotes.” On a senti de l’inquiétude, mais après avoir analysé l’événement, on n’a pas ressenti le besoin d’info supplémentaire pour d’autres compagnies. Peut-être une erreur ! » Ne pas considérer les « inquiétudes » formulées par ACA et se contenter de sa seule et toute puissante analyse que l’avion restait infaillible est effectivement une GRAVE ERREUR !

QAF : « M. HERSEN a dit qu’il avait demandé une formation supplémentaire. Mais vous dites que vous mettez seulement à disposition les simulateurs. AIRBUS a-t-il envoyé des instructeurs ou reçu des pilotes pour une formation complémentaire ? »

RAIB : « Non. On a regardé en interne, rien de particulier. Les pilotes ACA sont connus. On a peut-être eu des discussions, mais rien eu de plus, pas de formation particulière ni d’éléments officiels proposés. »

QAF : « On a noté avec M. De Valence (ndlr : expert du premier rapport d’expertise judiciaire) un vol sur A340, mais on a cru entendre que vous avez fait un vol sur A330 aussi. Combien de vol d’essais ou de reconstitution ? »

RAIB : « Un seul avec le premier collège d’expert, un avec un collège qui n’existe plus (ndlr : un second collège d’experts avait été nommé et avait produit un premier rapport de contre- expertise, mais celui-ci fut invalidé pour vice de forme). Ensuite, nous-même avons fait des vols. On n’y va pas la fleur au fusil, on y va petit à petit, car c’est risqué pour le vol, la machine. On prend si possible un avion déjà instrumenté. » « La reconstitution est risquée pour la machine, pour le vol. »

Nous qui pensions qu’il « suffisait » de maintenir la trajectoire ! Alors M. Airbus, toujours aussi persuadé que l’accident est dû à une simple faute de pilotage, que vous auriez fait « mieux » dans les mêmes conditions (effet de surprise, de nuit, en IMC, non préparé et non formé à ce type de multiples pannes complexes) ?

QAF : « Il y a eu des vols avec les experts après quelques essais ? »

RAIB : « Oui. Les vols que nous avons faits, ce sont les vols de catégorie les plus élevés. Une fois qu’on a ouvert le domaine, qu’on maitrise la partie hors du domaine de vol, qu’on est à l’aise, on emmène les experts en démonstration. » Une fois bien entrainé (ndlr : 17 fois, comme avec Sully ?), on emmène les experts pour démontrer que finalement, tout est très facile!

QAF : « Et ça ne vous a pas gêné de le faire avec les experts judiciaires et M. PARISIS ? »

RAIB : « On ne peut rien cacher, on ne peut pas tricher sur un tel vol, avec tous les enregistrements »

QAF : « Maitre JAKUBOWICZ a donné injonction à M.

WEIL : “est-ce de la faute des pilotes ?”. De votre côté, vous avez répondu que c’est la faute des pilotes. Nous protestons contre votre réponse, nous défendons les pilotes. »

RAIB : « Est-ce que “faute de pilotage” est le mauvais terme ? Il y a erreur de pilotage et je pense qu’on en est tous conscients. Ensuite, ce que j’ai dit c’est “quelle est la raison ?” Et ça, personne ne sait. Ils sont en train de rattraper la situation, mais ça s’arrête. »

QAIB : « L’un de mon confrère a produit un article de M. Pinet. Il a été sous- entendu que l’automatisation n’est pas forcément une bonne chose. Un autre avocat a dit qu’il attendait qu’un avion protège des erreurs du pilote. Précisez le rôle machinepilote. »

RAIB : « L’automatisation a amélioré de manière drastique la sécurité, c’est indéniable. En revanche, il est essentiel qu’en même temps on garde le pilote au cœur de l’avion, ce n’est pas facile pour le constructeur. »

Ce n’est tellement pas facile pour le constructeur qu’il n’a de cesse de vouloir éjecter ce même pilote de l’avion (projet « Single Pilot Opération »).

3.1 Audition d’Étienne Lichtenberger

18 octobre

Etienne Lichtenberger (EL) était Directeur de la Sécurité des Vols d’Air France au moment de l’accident, il a produit des éléments de défense d’Air France.

EL, s’il soutient que l’accident résulte d’une racine multicausale, défend surtout l’idée qu’Air France a plutôt bien fait son travail avant et après l’accident. Il insistera pourtant à plusieurs reprises sur le fait que le PF (pilote en fonction) a trop tiré sur le manche jusqu’à faire décrocher l’avion, et ce parce que celui-ci se serait cru en survitesse. Le Tribunal aura bien noté et fait remarquer qu’au moment où les pilotes ont eu un doute sur la vitesse (« attention à la vitesse »), la CAS était d’environ 100 kt. Et M. Lichtenberger de répliquer que le bruit des cristaux de glace sur le pare-brise, ainsi que les turbulences du ZCIT, pouvait être à l’origine de ce sentiment de survitesse. Ça y est, la racine causale de l’accident venait de nous être expliquée !

Interrogé sur la prise en compte des événements précurseurs de givrage de sondes Pitot, et son corolaire, l’information et la formation des pilotes, EL s’est très souvent retranché derrière l’attente de recommandations en provenance d’Airbus et de certains actes de prévention déjà mis en œuvre et jamais réactualisés : entraînement à la procédure « IAS Douteuse » à basse altitude, décidé en 2007 (à une époque où la problématique de sondes relevait d’ingestion d’eau), publication d’une note OSV AF dont le point clé (encadré rouge) est : « Soyons vigilants dans des conditions similaires de vol (haute altitude, givrage, turbulence) » et avec comme recommandations : « lisons attentivement le RCT en vigueur, sachons contenir l’effet de surprise, identifions et confirmons la situation, en cas de reprise de contrôle de l’avion, procédons par faibles corrections ».

Cette dernière information aux équipages pouvait difficilement être d’une grande aide pour pallier un risque bien identifié (perte des informations anémométriques suite au givrage de sondes Pitot à haute altitude avec certaines alarmes afférentes déjà connues) tant elle était générique. Elle a été aussi mise en perspective avec celles publiées par des compagnies comme CorsairFly, XL Airways et surtout Air Caraïbes Atlantique (cette dernière en publiera deux, dont une de treize pages) qui présentaient à leurs pilotes un détail plus technique et précis. Quant aux formations dispensées, elles ne répondaient pas à la problématique de givrage des sondes Pitot à haute altitude, à son pilotage hybride en loi « ALTN 2B », aux alarmes « STALL » (décrochage), aux fausses informations de perte d’altitude et de vario négatif juste après la panne… Le Tribunal a aussi interrogé EL sur le refus de la compagnie d’entraîner les pilotes à la procédure « IAS Douteuse » à haute altitude et de répondre à la proposition du CHSCT (Comité hygiène sécurité et conditions de travail) de créer une Manœuvre d’Urgence « STALL ». Celui-ci s’est une nouvelle fois retranché derrière les recommandations spécifiques d’Airbus qui affirmaient qu’à haute altitude il « suffisait juste » de maintenir l’assiette et la poussée (sans jamais, là encore, évoquer la perte fictive d’altitude, ni même le vario fictif négatif). Et pour le décrochage, tout ce petit monde s’accordait encore à affirmer qu’il suffisait d’appliquer la procédure… anormale complémentaire (PAC) que personne n’avait jamais revue depuis sa QT (et qui n’était pas encore une procédure « STALL RECOVERY ») et qui plus est nécessitait une réalisation en « DO LIST ».

Aussi, le fait que depuis l’accident ces deux entraînements existent ne remet, selon EL, absolument pas en cause le bien-fondé des décisions prises antérieurement par Air France, confirmant que réunion hebdomadaire RX2 après réunion RX2, l’encadrement des OA de l’époque avait persisté dans ses analyses.

Interrogé sur le choix de changer les sondes Pitot Thalès AA sur A330/340 dès l'été 2008 uniquement sur panne, EL n’émet ni remords ni regrets, se retranchant une fois de plus derrière l’absence d’injonction d’Airbus. Et le fait qu’Air Caraïbes ait d’elle-même pris la responsabilité de ce changement à la suite de seulement deux événements fin août début septembre (cela leur prendra 11 jours en septembre 2008, quand il aura fallu 228 morts pour qu’AF se décide à accélérer la modification qui ne prendra que 9 jours pour installer 2 sondes BA sur 3) ne remet, selon EL, absolument pas en cause le bienfondé des décisions prises antérieurement par Air France. Après le contre argumentaire d’Airbus de la veille face aux experts et la lunaire audition de EL, l’avocat de l’une des parties civiles a parfaitement résumé l’état des débats : « À vous écouter depuis plus de deux heures, nous avons l’impression que l’AF447 n’est jamais tombé ! Que tout avait été plutôt bien fait, que tout allait plutôt bien au sein d’AF et d’AIB ! »

3.2 Interrogatoire d’Air France

09 et 10 novembre

Air France, personne morale, est représentée par Pascal Weil (PW). CDB à la retraite, il a fait toute sa carrière de pilote à AF sur Airbus, de l’A320 jusqu’à l’A380, ancien instructeur, responsable du BIT A320, puis chef pilote A320, cadre DRH Pilote, président du CHSCT et l’un des responsables de l’enquête interne sur l’AF447, toujours syndiqué au SNPL (c’est lui qui a tenu à le préciser au Tribunal). Hormis lorsqu’il s’exprime en son nom propre, ses réponses aux questions le sont au nom d’Air France, raison pour laquelle vous lirez RAF (Réponse d’Air France). L’audience a directement débuté par les questions du Tribunal. N’étant pas un témoin comme tel, mais représentant une personne morale mise en examen, AF en l’occurrence, il est dispensé de la déposition spontanée à laquelle sont obligés les témoins cités.

Question du Tribunal (QT) : « Quelle était la formation des pilotes au vol à haute altitude ? »

RAF : « Documentation (MAC…) et AEL »

QT : « Quid de la formation IAS Douteuse ? »

RAF : « ECP 2008/2009 suite problème de perte d’informations anémométriques rencontré sur A320 (ingestion d’eau), à basse altitude, mais briefing spécifique pour la haute altitude. »

Nous n’avons aucune connaissance de ce que les instructeurs (INS) ont pu délivrer comme message à ce sujet (haute altitude), rien n’étant détaillé dans le PAI.

QT : « Est-ce que l’entraînement IAS Douteuse basse altitude était transposable à haute altitude ? »

RAF : « Nous donnons aux pilotes une méthode, on ne peut épuiser la réalité et les pannes possibles. »

Il est regrettable qu’il n’ait pas répondu précisément à la question, car, dans un cas, la basse altitude, il faudrait appliquer la manœuvre d’urgence, puis la procédure, dans l’autre, à haute altitude, il ne faudrait « rien toucher » !

QT : « Pourquoi ne pas avoir modifié le scénario de l’ECP ? »

RAF : « La réaction des équipages, décrite dans les ASR était conforme à ce que l’on attendait des pilotes. Cela validait le volume de formation donné à ce sujet »

Commentaires de Pascal WEIL (PW) : « Je ne savais pas avant l’accident que l’on pouvait avoir une alarme décrochage aux alentours d’une assiette de 6° avec une assiette de croisière de 2° 5 [ndlr : vol en palier, donc incidence = assiette] ». Il s’avère que l’on peut même l’avoir autour de 4° 5 d’incidence.

PW pose là une pierre dans le jardin d’AIB en termes de transfert d’informations fines sur les limites de l’avion, ce qui est, de manière plus globale, une problématique touchant aussi Boeing et qui est soulevé par Shem MALMQUIST (SM) : « La place, le rôle du pilote dans le système de plus en complexe qu’est un avion de ligne moderne, qui sait faire de plus en plus de choses tout seul (TCAS, Descente d’urgence, Brake To Vacate, atterrissage automatique NO DH, protection AOA…), mais qui, dès lors que ces systèmes tombent en panne, demandent une prise de conscience, une analyse et une gestion du stress bien plus aigües de la part des pilotes, qui plus est lorsque la panne survient dans une situation non conventionnelle (difficulté pour les équipages non pas tant d’appliquer la procédure de décrochage, mais tout simplement de reconnaître qu’ils s’en approchent ou sont déjà dedans). »

QT : « Après les événements de 2008, pourquoi ne pas avoir renforcé l’information aux équipages ? »

RAF : « Les événements semblent valider les formations. L’OSV revient d’une Flight Safety Conference (FSC) en octobre 2008 et publie dans la foulée une note (6 novembre 2008). »

QT : « Y a-t-il eu une volonté d’insérer des éléments des événements dans des séances simulateur ? »

RAF : « Non, notre évaluation du risque était telle que nous n’en avons pas ressenti la nécessité. »

QT : « En septembre 2009, vous avez institué une séance simulateur “IAS Douteuse” à haute altitude ; pourquoi pas en 2008 ? »

RAF : « Après l’accident, on dresse des barrières à l’aveugle sachant néanmoins que le problème venait du givrage des sondes Pitot. »

QT : « Même après l’ASR du CDG/TNR d’août 2008 ? »

RAF : « Le MAYDAY du TNR était dû au fait qu’il s’écarte de sa route et descend pour récupérer de la marge. »

QT : « Le CDB dit que “pas que”, aussi ignorance de la situation subie ! »

RAF : « Je n’ai pas entendu ça… mais on a demandé à AIB ce qu’il fallait faire et le CDB a été entendu par sa hiérarchie. »

L’excuse, « Air France ne peut rien faire sans instruction d’Airbus ou de l’autorité », sera régulièrement reprise durant cette audition.

QT : « Étiez-vous au courant de l’événement de la TAM ? »

RAF : « Pas au courant de l’événement de la TAM. »

Vous trouverez un extrait du rapport du BEA sur ce fil telegram concernant ce qui s’avère être le premier événement rapporté de givrage des sondes Pitot Thalès AA en croisière et qui a néanmoins fait l’objet d’un ISRO d’AIB (In Service Reportable Occurrence - rapport d’événement survenu en vol)

QT : « Concernant la proposition de 2002 du CHSCT de transférer la Procédure

Anormale Complémentaire (PAC) “STALL” en Manœuvre d’Urgence, si l’on peut comprendre qu’à cette époque-là vous n’en ressentiez pas l’urgence, pour quelle raison ne l’avez-vous pas reconsidéré en 2008 lorsque les ASR mentionnaient l’occurrence de l’alarme à l’occasion des pertes de vitesse ? »

RAF : « Nous n’avions tout simplement pas le souvenir d’une telle demande faite en 2002. »

Les avocats d’Air France avaient déjà reproché au CHSCT pilote de ne pas avoir déposé de DGI (avis de Danger Grave et Imminent), de ne pas avoir initié une procédure de délit d’entrave contre Air France, voilà maintenant qu’on tente de nous expliquer que le CHSCT pilote aurait pu se rappeler aux bons souvenirs de la direction concernant la proposition faite (et balayée par la direction en 2002) !

QT : « S’il y avait eu ce changement, cela aurait impliqué de la formation, donc des coûts supplémentaires ? »

RAF : « En matière de SV, personnellement, on ne m’a jamais opposé un sujet coût. Qu’est-ce que ça coûterait 15 minutes d’entraînement supplémentaires à l’alarme STALL sur 16 heures d’entraînement annuelles ? Aussi, nous n’avons pas les compétences juridiques pour un tel changement. »

ALTER pose aussi cette question concernant la formation : « Qu’est-ce que ça coûte (rait) 15 minutes d’entraînement supplémentaires ? »

QT : « Il n’y a eu que 2 applications de la procédure IAS Douteuse, n’y avait-il pas une mauvaise intégration de la procédure chez les pilotes qui engendrait du coup un effet de surprise ? »

RAF : « L’effet de surprise, personne ne peut le combattre, il n’était pas pris à sa juste valeur à cette époque. Mais à la lecture des ASR, pas de remontées d’effet de surprise notoire, pas de signaux d’alerte. »

Et le CDG/TNR ?

Et les ASR d’Air Caraïbes Atlantique (ACA), dont AF dira qu’ils n’en ont jamais pris connaissance avant l’accident ?

Le premier événement AF est survenu en mai 2008 et le CDB dudit vol s’était rendu dans le bureau de l’OSV qui lui avait alors rétorqué qu’il n’avait pas que ça à traiter. Air France et ses services de Sécurité des Vols avaient-ils un problème avec la définition de ce qu’est un signal d’alerte ?

QT : « Pour quelles raisons les pilotes de l’AF447 malgré l’entraînement à l’IAS

Douteuse (cf. ECP 2008/2009 basse altitude) n’ont-ils pas compris qu’il fallait appliquer la procédure ? »

RAF : « La formation était à l’époque reconnue par la communauté aéronautique… Sur l’alarme STALL, c’est une transaction individuelle (thématique soutenue par le spécialiste FH de la contre-expertise) entre la personne et la situation.

Les formations “STALL” n’ont pas de répétition visuelle de l’alarme : sur ces nouveaux avions, mode de communication surtout visuelle, l’alarme STALL est la seule sonore. »

QT : « Pour quelles raisons n’y a-t-il pas eu de transfert d’informations vers les pilotes des événements antérieurs ? »

RAF : « Le fonctionnement de l’entreprise n’était pas organisé pour ça. »

QT : « N’existait-il pas un carcan de règles établies empêchant de prendre des initiatives ? »

RAF : « AF était au-delà de la réglementation, celle-ci oblige déjà beaucoup, demande beaucoup de travail de la part des acteurs. La réglementation, ce n’est pas le degré zéro de la SV. »

QT : « La Note OSV du 6 novembre 2008 n’a-t-elle pas un caractère tardif ? (Voir document joint). »

RAF : « Pourquoi la note ? Parce qu’elle fait suite à la FSC d’octobre 2008 d’AIB traitant entre autres du givrage des sondes Pitot et qu’elle reprend les infos fournies à cette occasion par AIB. »

QT : « Donc pas de FSC, pas de note AF ? »

RAF : « Non… euuuhhh… il y avait aussi Survol… »

Concernant les notes que les Directions de Corsair et XL Airways ont publié à l’attention de leurs pilotes dès septembre 2008, AF fait remarquer que c’est la DAC Nord, en charge de ces deux compagnies, qui, à la suite des événements d’ACA, les a enjoints d’avertir leurs pilotes.

Une fois de plus, Air France se réfugie derrière l’absence de consigne émanant de l’autorité (la DAC NO, en charge d’AF, en l’occurrence) pour justifier son attentisme.

QT : « Quel était le sens de la référence aux RCT dans la note OSV ? »

RAF : « La mention aux RCT répondait au fait qu’AIB allait peut-être modifier la procédure IAS Douteuse et qu’il fallait donc être vigilant à leur lecture (ce qui était déjà une obligation), au cas où. »

QT : « Les publications Survol avec production des ASR bruts, était-ce suffisant ? Pourquoi ne pas avoir mentionné la procédure IAS Douteuse dans les communications ? »

RAF : « Le MANEX doit rester le vecteur premier de communication, la procédure peut changer, ça ne doit pas être proposé dans une simple note OSV, le MANEX, lui, ne périme pas. C’est le rôle des professionnels que sont les pilotes que de connaître leurs procédures.

La communauté aéronautique ne pensait pas que le danger était saillant » Le MANEX et rien que le MANEX pour une publication de procédures ? Pourquoi, tout d’un coup, la note du 5 juin 2009, pourquoi la note du 10 juin 2009 (voir ci-joints « INFO_DIV_AIRBUS » et « INFO AF IAS DOUTEUSE ») qui disent à peu près tout ce que les pilotes auraient voulu savoir sur le sujet, surtout ceux de l’AF447, et que les pilotes d’ACA et de XL Airways savaient déjà depuis septembre 2008 ?

QT : « Si les pilotes avaient réussi à maîtriser la trajectoire, l’avion aurait néanmoins dû être piloté en loi ALTN 2B, soit sans PA, sans ATHR, en loi Directe en roulis… et ce jusqu’à l’atterrissage… cela ne nécessitait-il pas un minimum de formation ? »

RAF : « Les ASR démontraient une maîtrise de la situation. »

QT : « Étiez-vous au courant de l’étude ADELINE produite par Thalès en 2005 et qui alertait déjà sur la dangerosité d’une telle occurrence ? »

RAF : « Pas au courant, je ne sais pas… »

Voici ce que Thalès écrivait à l’occasion du projet ADELINE (« Advenced air-Data Equipment for air LINErs »), projet de développement de nouvelles architectures et technologies de saisie de paramètres aérodynamiques pour mis en œuvre sur des avions nouveaux à l’horizon de 2010. Il est en particulier stipulé que « les systèmes d’acquisition de données installés sur les avions actuels sont constitués de plusieurs sondes délivrant des données vitales et que la perte ces données peur causer un crash de l’avion, spécialement en cas de givrage de sondes. »

Vraiment dommage…

QT : « A-t-on pris suffisamment en compte l’aspect Facteur Humain (FH) ? »

RAF : « Non, pas vraiment. »

QT : « Comment se fait-il que le responsable de la formation puisse apprendre l’existence de ces événements par le biais de Sûrvol ? »

RAF : « Oui, c'est surprenant, mais ça ne vaut pas dire que la division A330/340 n'était pas, elle, au courant et que personne ne s'occupait du sujet. »

QT : « Pourquoi existait-il un doute chez les pilotes sur la procédure IAS Douteuse avec l’affichage de l’assiette à 5°/CLIMB à haute altitude ? »

RAF : « … les essais en vol ont permis de s’assurer que ça fonctionnait en attendant de pouvoir rentrer dans le tableau assiette/poussée. »

QT : « Comment se fait-il que le courrier du chef de l’OCV, M. FRANCON, par ailleurs CDB AF, au directeur de la DGAC demandant une procédure opérationnelle pour faire face à la perte des informations anémométriques, n’ait pas été connu d’AF ? »

RAF : « C’est du grand formalisme, grande indépendance de sa fonction en tant que patron de l’OVC qui ne devait rendre de comptes qu’à sa hiérarchie… M. FRANCON n’avait pas de fonction spécifique au sein d’AF, c’était un 100 %. »

QT : « Est-ce que les pilotes de l’AF447 auraient pu mal lire leur radar ? »

RAF : « Il n’y a pas eu de mauvaise lecture du radar par les pilotes de l’AF447. »

QT : « L’alarme STALL est très rare dans la carrière d’un pilote, donc lorsqu’elle surgit, il doit y avoir un fort effet de surprise, alors pourquoi les pilotes rédigeant les ASR ne font pas mention de cet effet de surprise ? »

RAF : « En règle générale, les pilotes sont plutôt factuels dans la rédaction de leurs ASR »

QT : « Quid de l’aspect financier si changement de sondes Pitot ? »

RAF : « Une sonde Pitot coûte à peu près 1500 €, il faut environ 5,5 heures de travail mécano… à l’échelle des coûts de la maintenance, ce n’est vraiment rien, ce n’est pas ça qui nous a retenus. »

Le juge assesseur fait remarquer à AF qu’elle n’avait pas beaucoup insisté pour obtenir une réponse précise à sa demande auprès d’AIB d’une possibilité de changement de sondes Pitot Thalès AA par des Goodrich.

QT : « Quel était le nombre de vols AF par jour en 2009 ? »

RAF : « Environ 800 étapes par jour. »

QT : « N’aurait-il pas fallu avoir une logique de prévention… jusqu’ici, effectivement tout va bien… mais demain ? »

RAF : « Cela n’a pas été notre analyse. »

Questions des Parties Civiles (QPC) : « Pourquoi dites-vous que vous êtes au-dessus de la réglementation en termes de SV et qu’AF n’était à l’époque classée que 21e parmi les compagnies majeures ? »

RAF : « Je ne sais pas vous répondre. »

QPC : « Qu’auriez-vous pu faire de mieux pour que l’accident n’ait pas lieu ? »

RAF : « Je ne sais pas. »

QPC : « Pourquoi les avions, aujourd’hui, ne tombent plus [ndlr : pour cette raisonlà] ? »

RAF : « Les pilotes sont désormais formés aux UPRT, ont une conscience du risque de givrage en haute altitude plus aigüe qui n’existait pas à l’époque dans la communauté aéronautique. »

QPC Me JAKUBOWICZ (MJ) pour l’association Entraide et Solidarité AF447 : « Vous avez dit qu’AF assumait ses responsabilités ? Quelles responsabilités ? »

RAF : « Consensus de l’époque, tout le monde admettait qu’il n’y avait pas d’urgence ou de danger ? Nous sommes responsables à l’aune de ce que nous savions. »

QPC MJ : « En termes de responsabilités, est-ce qu’AF assume plus que ça dans ce drame ? »

RAF : « AF a assumé son rôle dans l’enquête. »

QPC MJ : « Et dans la responsabilité causale ? »

RAF : « En regardant les choses de manière chronologique, l’état des connaissances, nous pensions avoir fait ce que nous devions faire, nous plaidons non coupables, nous récusons toutes responsabilités dans la cause de l’accident. »

QPC MJ : « Les conclusions d’AIB parlent très directement des “erreurs commises par l’équipage”. Quelle est la position d’AF sur le sujet ? »

RAF : « Erreur de pilotage ? Nous avons interrogé l’ensemble de la communauté aéronautique afin de trouver une explication aux actions des pilotes, les débats n’ont pas fait émerger une cause. Pour nous les causes du décrochage restent en grande partie mystérieuses. Pourquoi sont-ils montés après la déconnexion du PA ? 3 hypothèses :

• Ils sont pris une assiette à cabrer à la suite de la perte fictive d’altitude.
• Le PF a gardé en tête l’idée de passer au-dessus de la couche, celle-là même évoquée avant de rentre dans le FIT.

• Suivi des Flight Directors (F/D).

Non, en fait il y en a une quatrième avancée par certains témoins : “l’équipage déstructuré”. Celle-ci est le refuge de notre ignorance, nous la réfutons, l’écoute du CVR est là pour le confirmer, l’équipage a toujours cherché à comprendre, à agir. Un équipage c’est 2 ou 3 pilotes. Tous ces “pourquoi ?” restent sans réponse ? Je ne les qualifie pas d’erreurs, car nous ne sommes pas en mesure de les expliquer. »

QPC MJ : « Alors, la faute à pa'd’chance ? »

RAF : « D’accord avec vous. »

QPC MJ : « Ce fut la loi de l’emmerdement maximum ce jour-là ? »

RAF : (silence)

QPC MJ : « Il y a indubitablement une dimension FH ? Soit les pilotes ont été très mauvais, soit ils se sont trouvés en défaut “à l’insu de leur plein gré”, alors cela nous reporte à la formation, un trou dans la raquette à ce niveau-là ? C’est binaire ! »

RAF : « La formation est encadrée par un modèle, il y a une communauté qui définit des normes. Les pilotes ne sont pas mauvais, car ils ont été sélectionnés par AF, entraînés par AF et validés par AF.

Est-ce que ce modèle-là ne fait pas fi du FH ? Peut-être que le modèle qui consiste à dire qu’il faut juste appuyer sur le bouton rouge lorsqu’il s’allume n’est pas le bon. »

QPC MJ : « P. WEIL est dans le cockpit de l’AF447, accident ou pas accident, nous sommes là où nous ne sommes pas là ? »

RAF/PW : « Je suis l’équipage qui est à bord, je ne suis pas meilleur qu’eux, donc je n’en sais rien. »

QPC MJ : « M.W., avez-vous pensé à faire de la politique ? »

RAF/PW : « Je pensais que vous alliez me demander si j’avais suivi un cours de media training. »

QPC MJ : « Vous n’avez pas répondu exactement à toutes mes questions, mais ce faisant, j’ai néanmoins eu les réponses à mes questions ! »

QPC : « Faut-il un Bulletin Service (BS) pour pouvoir passer d’une sonde Pitot Thalès AA à une Goodrich ? »

RAF : « Il existe des possibilités de changement standard, comme pour passer d’une AA à une BA, mais dès lors que nous changeons de constructeur, il faut calibrer la sonde, donc cela nécessite un BS. »

QPC : « Concernant M. FRANCON, CDB AF et chef de l’OCV, il n’aurait pas alerté son employeur du danger ? »

RAF : « Il ne l’a pas fait, ses fonctions le lui interdisaient. »

QPC : « Est-ce que la lenteur d’AIB dans les réponses que vous attendiez de sa part a pu être une cause de l’accident ? »

RAF : « Je ne saurais vous dire. »

QPC : « Est-ce que la Note de l'OSV de la division A330/340 d'AF du 6 novembre 2008 était suffisante ? »

RAF : « oui »

La note OSV aurait été suffisante ?!? Elle n’a pourtant pas permis à l’équipage de se mettre en situation d’éviter les conséquences du givrage de sondes Pitot, du décrochage, et donc l’accident !

Pour rappel, les notes publiées dès septembre 2008 par Air Caraïbes Atlantique (ACA) et dès août 2008 par XL Airways, mentionnaient le recours à la procédure « Unreliable Speed Indication » (voir ci-joint « Note XL » et « Note ACA 1 »).

Air France utilisera bien la note de 13 pages d’ACA de décembre 2008 (voir ci-joint « Note ACA 2 »), en septembre 2009, pour parfaire son briefing aux pilotes lors de la séance simu « IAS Douteuse » (lire ci-dessous QALTER).

QALTER : « Est-ce que dans les journées 4S il était fait mention du givrage des sondes

Pitot ? »

RAF : « Dans la journée 4S, je ne peux répondre. »

QALTER : « Est-ce qu’à l’occasion du briefing instructeur de la séance IAS Douteuse de la saison 2008/2009 et de l’item à haute altitude, il était fait mention du givrage des sondes Pitot ? »

RAF : « Ce devait être en fonction de l’INS, rien de sûr néanmoins. »

QALTER : « Étiez-vous informés des événements chez ACA ? »

RAF : « Non, pas spécifiquement, pas par les autorités, par personne d’autre. »

QALTER : « Quand en avez-vous pris connaissance ? »

RAF : « Après l’accident. »

QALTER : « Donc, à peu près tout le monde sur la planète aéronautique était au courant des événements d’ACA, DGAC, Corsair, XL Airways, M. FRANCON, AIB, Thalès… mais pas AF, c’est bien ça ? »

RAF : « Oui »

QALTER : « C’est pour cela que seulement trois mois après l’accident vous publiiez un

PAI instructeur (voir doc joint “annexe_38”) pour la séance IAS Douteuse comprenant la publication de 13 pages d’ACA ? »

RAF : « Oui, nous avons pris connaissance de ce document qu’après l’accident. »

QPC : « Confirmez-vous que le Président du CHSCT de l’époque, représentant de la Direction, n’a, lui, jamais porté à l’ordre du jour une demande de transfert de la PAC “STALL” en Manœuvre d’Urgence ? »

RAF : « Oui. »

QPC : « Lors de la FSC d’octobre 2008 durant laquelle vous apprenez qu’il existe des cas de givrage de sondes Pitot ans d’autres compagnies, n’aurait-il pas fallu que vous cherchiez à savoir qui elles étaient afin de prendre contact avec elles ? »

RAF : « La communauté aéronautique a manifestement sous-estimé le danger. » PW maîtrise parfaitement l’art de l’esquive et remplace systématiquement Air France par « la communauté aéronautique », dès lors que la démonstration est faite qu’Air France, personne morale, a été négligente dans la prise en compte des événements précurseurs, a fait preuve de légèreté dans ses analyses du risque, a failli dans la mise en place d’actions de formation et/ou d’information et a manqué à ses obligations de prévention.

QPC : « Pourquoi ne pas avoir fait comme ACA (changement des sondes Pitot en BA dans la foulée de leurs deux événements) ? »

RAF : « Nous avons interrogé AIB qui nous a répondu que les BA ne répondaient pas à la problématique de givrage, néanmoins nous changions les sondes AA pour des BA après panne. Nous avons informé et formé les équipages. Quid de la rétention de l’information par les équipages ? Peut-être un problème de FH. »

AF se défend de négligence pour n’avoir (au contraire d’ACA) pas changé immédiatement les sondes AA, car Airbus prétendait, à compter de fin octobre 2008 que les sondes Thalès BA ne répondaient soudainement « plus » à la problématique (lire ci-dessous). Mais AF nous informe que ces sondes étaient néanmoins changées dès 2008… mais uniquement après panne !

Pour rappel :

• En août 2001, à la suite de problèmes rencontrés avec les sondes Pitot ROSEMOUNT, une Airworthiness Directive (AD) de la DGAC exige le changement de ces sondes soit par des Goodrich, soit par des Sextant (Thalès) AA : AF choisira les « Thalès » AA.
• En septembre 2007, AIB émet un BS recommandant de changer les sondes Pitot Thalès AA pour des BA que ce soit pour des problèmes de saturation d’eau en basse altitude que de givrage à haute altitude !

En septembre2008, ACA change toutes ses sondes AA pour des BA conformément au BS d’AIB.

En octobre 2008, AIB explique doctement que la mention sur le BS de 2007 et l’amélioration contre le givrage sont une erreur de « copier-coller » d’un document de 1995 repris comme support.

Lors d’une ARM (Airworthiness Revue Meeting) d’AIB tenue en décembre 2008 dont le compte rendu est publié en février 2009, il est confirmé que les sondes Thalès BA répondent aux problématiques de givrage en haute altitude : « All of these events involved Thalès pitot P/N C16195AA » (…) « Airbus position is unchanged and recommands the installation of Thalès P/N C16195BA through SB 34-3206 et 34- 4200 »).

En mars 2009, AIB officialise définitivement la nécessité du changement des sondes Thalès AA par des BA.

Le 1er juin 2009, l’AF447 percute fatalement l’océan à cause du givrage de ses trois sondes Pitot Thalès AA.

Le 14 juin, soit 13 jours après l'accident, AF avait changé 2 sondes Pitot sur 3 en type Thalès BA sur toute sa flotte A330/340.

Le 30 juillet 2009, une AD AESA était émise pour remplacer à minima 2 sondes sur 3 par des Goodrich entre le 4 et le 7 août 2009.

Certaines compagnies, pourtant bien ancrées dans « la communauté aéronautique » elles aussi, communauté qu’Air France, personne morale, présente comme une et indivisible, n’ont pas joué la carte de l’attentisme, de la sur confiance, n’ont pas fait preuve d’incompétence, de manque d’humilité.

En ne tentant pas d’expliquer le pilotage avant le décrochage par une information perfectible d’AF vers les pilotes en regard des ASR et des REX d’AF et des autres compagnies En ne dispensant pas une formation au simulateur perfectible en regard des ASR et REX d’AF et des autres compagnies En n’assumant aucune responsabilité dans la décision de ne changer les sondes Pitot qu’après panne et non par anticipation comme a pu le faire Air Caraïbes Atlantique (sur la base du Bulletin Service d’AIB de septembre 2007 qui stipulait jusqu’à octobre 2008 que les sondes Thalès BA amélioraient l’efficacité contre le givrage)

En n’émettant aucun grief à l’encontre d’AIB, hormis quelques délais dans certaines réponses, mais sans même que puisse être notée par le Tribunal une obstination manifeste à les obtenir

La défense de la Direction d’Air France accable implicitement les pilotes de l’AF447 et préserve Airbus.

4.1 Audition de responsables de la DGAC

19 octobre

Trois anciens directeurs de la DGAC ont été entendus comme témoin : Maxime COFFIN, ancien Directeur de la Direction du Contrôle de la Sécurité (DCS), Bernard MARCOU, ancien Directeur de la DSAC NO en charge d’AF, Pierre BERNARD, ancien Directeur PN DSAC. Tous trois étaient en poste au moment de l’accident, à l’exception de M. COFFIN qui a pris sa retraite le 1er janvier 2009.

M. COFFIN (MC) rappelle que l’EASA a été créée en 2003, retirant à la DGAC les compétences de certification des aéronefs et de contrôle des constructeurs - comprendre Airbus (AIB). La DGAC n’avait donc plus sous son contrôle que la surveillance des compagnies aériennes, des pilotes, de la formation et du médical.

Les compagnies aériennes sont sous des tutelles administratives différentes en fonction du lieu de résidence de leur siège social : en l’occurrence, Corsair Fly, XL et ACA (Air caraïbe) dépendent de la DSAC/Nord, tandis qu’AF est sous la tutelle de la DSAC Navigation et Opérations (DSAC/NO), c’est-à-dire la DSAC Centrale.

Cet organigramme en silo serait justifié par une volonté d’être au plus proche des acteurs de terrain. « Les relations avec AF ont toujours été basées sur la confiance, le souci de la sécurité était permanent, les dossiers plus difficiles concernaient les efforts de réorganisation en regard des règles européennes ».

« Concernant l’AF447, aucun point d’alerte particulier n’avait préalablement été relevé », même après une alerte forte du Directeur des Opérations d’ACA, M. HERSEN, le 2 septembre 2008. Et comme les interrogations de M. HERSEN portaient sur l’avenir des sondes Pitot Thalès AA, que les sondes dépendent du constructeur, la DGAC avait renvoyé le dossier à l’EASA.

Il en sera de même quand M. FRANCON, CDB AF et Directeur de l’OCV demanda une consigne opérationnelle afin de répondre rapidement aux problématiques soulevées par les différents incidents de givrage de Pitot : cette demande de consigne fut rejetée par la Direction de la DGAC au prétexte que cela aurait contrevenu aux règlements européens. Pourtant, le premier rapport d’expertise pointe les éléments suivants : « L’OCV (Organisme du Contrôle en Vol dépendant de la DGAC) a alerté dans un courrier du 2 septembre 2008 (498), la DSAC/NO en proposant la publication d’une consigne opérationnelle. Il est bien dans les prérogatives de l’Autorité nationale d’émettre des consignes opérationnelles dans le cadre de la sécurité des vols. Néanmoins cette proposition de l’OCV n’a pas été suivie d’effet ».

Ce courrier, cette alerte, empreinte d’une certaine clairvoyance de la part d’un CDB d’AF, chef de l’OCV, n’a jamais été transmis à AF. De même, quand la DSAC/N informe la DSAC centrale des deux incidents d’ACA à l’été 2008, aucune information ne sera transmise à AF, dépendante, elle, de la DSAC/NO. De même, Airbus n’aurait pas été informé des 5 ASR sur le sujet ! Le déficit d’informations n’est donc pas exclusif à Air France et Airbus !

Côté formation, comme il n’y avait pas d’alertes majeures, la DSAC n’a pas cru devoir exiger de la part d’AF des amendements aux programmes d’entraînement en cours. À cet effet, les pilotes de l’OCV n’ont pas été consultés. Mais AF a le pouvoir, voire le devoir d’en faire la demande auprès de la DGAC s’il s’avère que les retours opérationnels le commandent (AF n’a pas cru bon s’alarmer au-delà du raisonnable sur le sujet, comme l’a répété

M. Lichtenberger hier).

La DSAC/NO a donc jugé suffisante la « note OSV » d’Air France du 6 novembre 2008 sur le sujet des anomalies d’indication de vitesse.

Sur la procédure « STALL », elle affirme que : « C’est le contexte de son apparition qui définit si elle est grave ou pas, car l’alarme “STALL” se déclenche alors que l’avion est encore dans son domaine de vol. » (petite remarque, aucun directeur de la DSAC n’est pilote).

M. MARCOU confirme que le stress intense impacte les sens physiologiques et en particulier l’ouïe, « c’est humain ». Le fait que l’avion (et les Airbus à commandes électriques en règle générale) ait été certifié avec pour seule alerte prédécrochage l’alarme sonore « STALL + cricket » ne le perturbe pas plus que ça. Une alerte visuelle sur les PFD sera pourtant rajoutée par la suite sur recommandation du BEA.

La DGAC a, semble-t-il, failli dans son travail d’analyse des risques identifiés de givrage des sondes Pitot et de contrôle des exploitants. L’excuse qui consiste à dire qu’Airbus n’est pas sous leur juridiction est une excuse par trop facile en pareille circonstance et au regard des nombreuses sollicitations de certains acteurs du transport aérien français.

Preuve de l’insouciance généralisée au sein de la DGAC : lors d’un symposium organisé par elle-même avec tous les grands acteurs de l’aérien français en novembre 2008, le givrage des sondes Pitot n’était même pas à l’ordre du jour.

La DGAC, au même titre qu’Airbus et AF, a, au mieux, été négligente. L’organisme n’est néanmoins pas mis en examen.

4.2 Audition de l’EASA

24 octobre

M. Patrick GOUDOU, directeur exécutif de l’EASA au moment de l’accident, a été auditionné.

« L’A330 a été certifiée par la DGAC et l’EASA a repris l’activité de suivi de certification de l’avion à partir de 2003. »

Le Tribunal s’interroge sur le rôle dans la classification du risque pour la classification et le suivi de la navigabilité, et les réponses de M. GOUDOU nous éclairent sur la dilution de responsabilité, et donc l’absence, en toute conscience, de prise de responsabilité. « C’est au constructeur à classifier le risque. L’AESA n’a pas cette expertise, c’est le constructeur qui est chargé d’analyser les incidents. C’est la réglementation. Pour les incidents mineurs et majeurs, le constructeur est le seul responsable d’après la règlementation. Le constructeur classe le risque, le niveau de contrôle étant opéré par l’agence. »

« Les autorités nationales n’ont pas l’obligation de rapporter à l’AESA les incidents sauf pour les cas les plus graves. En revanche, les constructeurs ont une obligation d’informer l’EASA. »

« Après les incidents AIR CARAÏBE (ACA), août sept 2008, des réunions ont eu lieu avec

Airbus, tous les 3 mois. Des réunions étaient déjà programmées (ARM) en déc. 2008 et mars 2009. Après la lettre d’ACA à la DGAC, l’EASA a contacté Airbus pour modifier l’ordre du jour et traiter du givrage des sondes Pitots. »

Quand le tribunal s’interroge sur une modification de la certification des sondes :

« Les exigences de certification sont revues périodiquement. Les travaux sur le givrage des sondes sont aussi revus périodiquement. La multiplication des incidents n’a pas constitué un degré supplémentaire d’urgence, les analyses d’Airbus confirmant cela à chaque ARM. »

« Airbus nous a montré 17 incidents alors que nous savions uniquement que pour AIR CARAÏBE et AF, la seule solution était de suivre le problème, essayer de comprendre et voir les statistiques si les incidents se multipliaient. »

Pourtant en 2001, une consigne de navigabilité est émise pour remplacer les sondes ROSEMOUNT. Le Tribunal s’interroge donc sur l’inaction concernant les sondes THALES AA en 2008-2009.

« Dans l’intervalle la sonde THALES AA est approuvée par Airbus et certifiée. Pas d’urgence, car les incidents ne sont pas nombreux et n’ont pas conduit à des situations difficiles. »

La FAA considère pourtant le gel de toutes les sondes comme catastrophique ! Le Tribunal s’interroge sur l’absence de certification des sondes à haute altitude pour la totalité du domaine de vol.

« La physique du givrage à haute altitude n’est pas connue… Les équipements ne sont pas certifiés, mais rien ne dit qu’il va se passer quoique ce soit… Les consignes opérationnelles (vol à plus basse altitude) relèvent de la compétence de la DGAC ». NDLR La DGAC a déclaré l’inverse lors de son audition.

L’avocat d’ALTER interroge M. GOUDOU sur le replacement des sondes THALES AA par des sondes BA (Bulletin de Sécurité émis jusqu’à l’accident). Un AD (Airworthiness Directive) aurait donc dû être émis !

« Le problème n’était lié qu’à un souci d’ingestion d’eau, pas de givrage, Airbus en a discuté avec Airbus ! »

Le BS (Bulletin de Sécurité) portait bien sur la problématique de givrage des sondes ! La Dangerosité liée à une panne des sondes, loi ALTN, proche du FL MAX. N’était-ce pas aussi un signal d’alerte pour mettre en place une AD alors que les incidents augmentaient ? « Dans les cas rapportés notamment ARM 68, les cas ont été surmontés par l’application de la C/L UNRELIABLE SPEED, la C/L était adaptée pour résoudre le problème. » Le Mayday du CDG/TANA d’AF était un autre signal d’alerte pour mettre en place une AD alors que les incidents augmentaient !

« Le Mayday a été discuté lors de l’ARM. »

N’avez-vous pas simplement manqué de courage à affronter Airbus avant l’accident ? « J’ai répondu à toutes les questions. On a suivi le déroulé des faits dans un système qui fonctionnait bien. »

L’avocat d’Airbus interroge alors M GOUDOU sur la procédure « Unriable airspeed » « Le pilote d’essai est un pilote chevronné de l’aviation civile.

L’ingénieur navigant a toutes les compétences. Ce sont des gens totalement indépendants. »

Ce pilote d’essai est un pilote Airbus !

Quelques années après cet accident, c’est la FFA qui se fourvoiera en s’en remettant au constructeur Boeing pour la certification, les essais, le suivi statistique et la classification des risques. Deux accidents successifs du B737 MAX suivront… L’audition à suivre de M. Robin, Ingénieur Airbus et directeur du service de la navigabilité, confirmera le biais d’abandon de l’autorité.

4.3 Audition de responsables du BEA

08 novembre

Jean-Paul TROADEC

JPT fut directeur du BEA (Bureau Enquête et Analyse) à compter d’octobre 2009 (soit quelques mois après l’accident), il est aujourd’hui à la retraite. Alain BOUILLARD (AB) fut le chef enquêteur du BEA sur l’accident de l’AF447, il est aujourd’hui à la retraite.

Les deux témoins sont entendus ensemble et répondront à tour de rôle aux différentes questions.

Sur les différentes phases de recherche de l’épave, les représentants du BEA reconnaissent que leurs premières hypothèses de recherche n’étaient pas bonnes, les balises dérivantes n’ont rien donné, trop de courants disparates. Pour la phase 4, celle qui a permis de découvrir l’A330 « CP » au fond de l’océan, les enquêteurs sont revenus à la dernière position connue de l’AF447. Les deux dernières phases (phase 4 et 5, cette dernière ayant permis de récupérer des morceaux de l’épave) ont coûté 32 millions d’euros, partagés en deux entre AIB et AF.

Les représentants du BEA ont omis de préciser que la phase 4 a été mise en œuvre sous la pression de l’association des familles de victimes françaises, et que l’avion a été retrouvé à seulement 6,5 NM de la dernière position de l’avion connue. Des interrogations subsistent quant à la stratégie de recherche adoptée dès le départ.

Question du Tribunal (QT)

QT : « sur la phase 5 et les sondes Pitot ».

Réponse (R) d’AB : « euuuhhhh… je ne me souviens plus… 1 peut-être ?!?... euuuhhh… ça doit être inscrit dans le rapport, non ?... Zéro ?... Ça doit être ça alors… » En réalité, les 3 sondes AOA ont été remontées, contre aucune des sondes Pitot, pourtant situées quasiment au même endroit sur la cellule avion.

QT : « Quelle était la météo du jour ? »

R : « Situation météo normale pour la saison, rien d’exceptionnel, pas de turbulences sévères, mais fortes. Des avions étant passés avant et après ont effectué des déviations plus importantes. »

Tous les spécialistes de la météo nous le disent : l’évolution des CB, en particulier dans le FIT, peut être extrêmement rapide (5000 ft/min.). Comparer des déviations avec des intervalles de temps de 30 minutes, dans un tel contexte et sans apporter de preuves météorologiques précises ne vaut pas grand-chose sauf à vouloir disqualifier les pilotes sur le sujet. De plus, comme écrit à plusieurs reprises, si nous retirons les cristaux de glace du « tableau », la traversée du FIT de l’AF447 aurait été un non-événement. Les zones de cristaux de glace étaient et sont toujours indétectables au radar, personne n’était sensibilisé au givrage à haute altitude.

BA ? »

QT : « Confirmez-vous qu’il n’y a pas d’amélioration établie entre sondes Pitot AA et

R : « En basse altitude, oui, mais à haute altitude, non. Mais on ne sait pas si les autres sondes n’auraient pas givré aussi. »

La seule étude sur le givrage des 3 sondes Pitot sur le marché est produite par AIB en 2015 et publiée dans le rapport de contre-expertise. L’étude a été supervisée par AIB, sans présence d’aucun des constructeurs de sondes.

QT : « Avez-vous pris contact avec Thalès et/ou Goodrich ? »

R : « Avec Thalès oui, avec Goodrich je ne sais plus. »

QT : « Il y a eu 17 incidents, certains ont duré 3’20" sans vitesse, le recours à la procédure “IAS Douteuse” a été très rare (ndlr : 2 fois) et pourtant ladite procédure est une composante du classement de la panne en Majeure, donc pas en “unsafe condition”. Estce que les FH (facteurs humains) ont été assez pris en compte ? »

R : « Les ASR ne reflétaient pas de difficulté précise dans la gestion ou le pilotage… Nous ne sommes pas certains d’avoir eu les ASR. »

Il existe un protocole AF/BEA qui, entre autres, donne accès au BEA aux comptes rendus des réunions hebdomadaires des RX2. Si AB a manifestement beaucoup de trous de mémoire sur la lecture ou non des dits ASR, JPT y fait, lui, référence sans problème. Les représentants du BEA ne répondent pas sur le classement Majeure et la non-utilisation de la procédure « IAS Douteuse » lors des événements précurseurs.

QT : La juge insiste sur la procédure IAS Douteuse.

R (JPT) : « C’est du “Basic airmanship” : depuis l’école de pilotage, durant l’apprentissage de l’IFR, on apprend à piloter sans les vitesses. Néanmoins, la situation était compliquée, de nuit, turbulence, difficile de se mobiliser à 200 %. Pourquoi ne tiennent-ils pas compte de l’alarme de décrochage ? Une fois en décrochage, nous entrons dans une zone inconnue, même pour les pilotes d’essai. »

L’airmanship serait donc devenue une compétence évaluable permettant à tous les coups de se défausser sur les pilotes.

C’est le BEA qui recommandera l’ajout d’informations visuelles sur les PFD en matière de décrochage sous-tendant le fait que l’alarme sonore pourrait ne pas être entendue sous fort stress, ce que certaines études scientifiques tendent à démontrer. QT : De la perte de toutes les informations anémométriques, « est-ce que les pannes au simulateur sont représentatives de la réalité ? »

R : « Il n’existe pas de titre de panne spécifique, ce sont les premiers effets (déconnexion PA, ATHR, loi ALTN, perte des vitesses…) qui doivent être analysés par les pilotes pour savoir s’ils sont en “IAS Douteuse”. La première chose à faire, c’est de contrôler la trajectoire, c’est la théorie, mais dans la réalité, il peut y avoir une perte de la conscience de la situation. Dans le cas de l’AF447, là, il n’y a pas eu de traitement hiérarchisé des pannes, dû à une déstructuration complète de l’équipage. » Il reste dramatique que la panne « IAS Douteuse » à haute altitude n’ait pas été enseignée ainsi avant (signes reconnaissables, possibilité d’aucune panne à l’EWD pouvant aider à diagnostiquer la bonne procédure, variation importante de l’OAT, etc.). Shem MALMQUIST (auditionné le 15e jour) a bien insisté sur le fait que les pilotes ne sont pas assez informés et formés sur les conditions réelles de l’occurrence de certaines pannes, comme la difficulté de reconnaître que nous sommes entrés en décrochage. Concernant cette dernière, il y a de grandes chances que nous nous retrouvions dans une telle situation alors que nous sommes en haute altitude, en IMC avec de la turbulence… pas vraiment comme au simulateur.

En résumé, trop de théorie, pas assez de mise en situation réelle, a minima par briefing : cela prendrait-il trop de temps… ?

À titre d’exemple, le tableau présenté en page 47 du rapport du BEA (joint sur le fil Telegram ALTER en date du 11 novembre) n’existe nulle part dans notre documentation.

QT : « Que pensez-vous de l’ASR du CDG-Tana avec un MAYDAY »

R : « l’ASR n’était pas si terrible que ça ! »

QT : « C’est pourtant cet ASR initial qui a alerté AF, suivi des autres ASR depuis mai 2008 et enfin ceux d’Air Caraïbes Atlantique (ACA) ! »

R : « On ne peut pas dire que rien n’a été fait : réunions, notes d’information… » Pourquoi aucune audition des pilotes concernés pour tenter d’en savoir un peu plus sur une panne non anodine et qui tend à se répéter ?

QT : « Sur le stress sensoriel ? »

R : « L’humain préfère le visuel à l’auditif en situation de fort stress, mais le CDB qui rentre au cockpit n’est pas encore soumis à ce stress, il aurait dû prendre en compte l’alarme STALL, forcément (ndlr : qui s’arrêtera quelques secondes après son entrée). Mais aucun des pilotes ne formule la présence de l’alarme. »

QT : « Est-ce un incident plus complexe ou plus grave que d’autres ? Avez-vous fait cette analyse ? »

R : « On aurait pu, mais il aurait fallu avoir la composition exacte de l’équipage.

C’est un sujet que l’on a essayé de regarder : départ sans vraie consigne du CDB. Le briefing était-il suffisant ? Il apparaît que ce n’était pas hyper complet, mais il y avait l’essentiel pour gérer la traversée. Le départ est conforme, mais reste la question du départ du CDB au moment où on aborde la partie la plus difficile du vol, s’il était resté, cela aurait été un autre scénario. »

Rappelons que dans les compagnies US, il est fortement recommandé que le CDB prenne le repos du milieu. Le BEA l’ignore-t-il ? A-t-il des recommandations à faire aux compagnies US ?

QT : « Entre 1999 et 2001, suite à des incidents de givrage, AIB a préconisé diverses mesures. La DGAC a émis une consigne de navigabilité pour changer les sondes, mais on apprend avec votre rapport qu’il y a eu d’autres mesures. De quel type de givrage parlaiton à l’époque ? »

R : « Nous parlions surtout d’ingestion d’eau, pas forcément de givrage. On a survolé sans approfondir cette période. La DGAC aurait pu vous répondre. Entre 2001 et 2008, très peu de cas de perte d’indication de vitesse. Cela a repris, mais on n’a jamais pu l’expliquer. »

QT : « Les Directeurs de vol (F/D) semblent être des éléments perturbateurs. Il est probable que les pilotes les ai suivis : est-ce un problème d’ergonomie ou un choix de conception, notamment, pas de désengagement automatique des F/D. Comment expliquez-vous le fait qu’ils réapparaissent tout seul ? »

R : « Je ne sais pas. Les F/D disparaissent quand il n’y a pas de vitesse cohérente entre eux et dès que deux vitesses apparaissent cohérentes, les F/D réapparaissent. »

QT : « Vous avez évoqué la léthargie mentale des pilotes pendant les longs courriers, l’hypovigilance qui implique de revenir à 200 % en cas de panne. Est-il possible de concevoir des formations qui parent à cela ou n’arrivera-t-on jamais à reproduire cela en simulateur ? »

R : « On essaye de voir la capacité des gens à maintenir un éveil et une réactivité permanente sachant que là tout était paradoxal, les vols avant et après ont dévié, l’équipage étudie bien sa difficulté à pouvoir accéder au niveau supérieur, car la météo et la masse de l’avion ne le permettaient pas. On sait qu’il y a des tas de facteurs qui ont pu influer sur l’équipage. La réponse faite à partir des indications de vitesse n’est pas celle attendue et à force de monter, on arrive au décrochage. Or dans tous les autres cas, aucun avion n’est sorti du domaine de vol. »

Questions Parties Civiles (QPC) :

QPC : « Pourquoi pas d’entraînement IAS Douteuse en haute altitude ? »

R : « 17 cas, mais très peu qui reprennent des difficultés de pilotage… »

QPC : « On a repêché les sondes d’incidence, les sondes Pitot ont-elles été recherchées ? »

R : « Oui, l’objectif était de retrouver les Pitots, mais on ne les a pas trouvés »

Remarque de la PC : « Étrange, les sondes Pitot sont proches des sondes d’incidence qui, elles ont été retrouvées. »

QPC : « Après le changement des sondes Pitot, l’occurrence est revenue à un taux normal. Comment l’expliquez-vous ? »

R : « Après l’accident, approche différente de la famille aéronautique, on prépare mieux ses vols, on fait peut-être plus d’évitements, beaucoup d’actions ont été mises en place. Si on avait changé les sondes sans que les comportements ne changent eux aussi, pas sûr qu’il n’y aurait pas eu d’accident. Il faut se méfier des statistiques. » Le BEA présente un condensé de la défense des mis en examen : on en appelle à la « famille de l’aéronautique » pour se dédouaner, quand PW au nom d’AF, parlera, lui, de « communauté de l’aéronautique ».

« Il faut se méfier des statistiques » : c’est nouveau et c’est quand ils veulent, car tous ces gens-là évoluent dans un monde où statistiques et matrices de risques règnent en maître. Et le BEA n’oublie pas d’écorner les pilotes dans leur ensemble qui feraient un peu mieux leur travail (évitement, préparation des vols…) depuis l’accident, sous-entendu ceux de l’AF447 avaient quant à eux très mal fait leur travail d’évitement, de PPV… !

QPC : « Dans votre rapport, page 197, vous parlez d’un équipage standard ayant suivi un entraînement adéquat. Aucune méthode ne permet de vérifier l’effectivité d’un entraînement, rien ne permet de définir ou de vérifier l’adéquation d’un entraînement par rapport à une panne. Cela veut dire quoi adéquat ? »

R : « Je ne sais pas. »

QPC : « Un FOT (Flight Operation Telex) a mis en place en septembre 2009 un entraînement supplémentaire à haute altitude, certes après l’accident. On parle de panne de perte d’indication de vitesse donc un élément essentiel pour la SV. Ne pensez-vous pas que cet entraînement était possible à mettre en place sur toutes les altitudes et pour toutes les pannes ? »

R : « Les exploitants considéraient qu’il n’avait pas besoin d’entraînements supplémentaires. Seulement deux CDB ont dit que cela pouvait être perturbant. Pour changer une recommandation, il en faut plus. »

« Plus » ? Un accident peut-être ?

rien ! »

QPC : « Un ASR de 6 pages avec un MAYDAY, combien en recevez-vous ? Ce n’est pas

R : « On peut avoir un ASR de 6 pages sans percevoir que l’équipage a perdu le contrôle de la situation. Le nombre de pages ne suffit pas à générer un changement de recommandation. »

QPC : « Pourquoi le chef de l’OCV perçoit l’existence d’un danger alors que les autres, AF et AIB, n’ont pas la même perception du danger ? Qu’en pensez-vous ? »

R : « L’OCV est un organisme interne à la DGAC, c’est à la DGAC de répondre. »

QPC : « Ce n’est pas la question, la question c’est comment expliquez-vous la différence de la perception d’un danger à la lecture de deux ASR par l’OCV et pas par les autres organes qui ont eu ces ASR en main. »

R : « On n’est pas là pour juger du travail interne de la DGAC. »

Le BEA ne juge pas le travail de la DGAC… La DGAC s’en remet à l’EASA et à Airbus… AF s’en remet à la DGAC, à l’EASA et à Airbus… Et Airbus prétend que son avion est infaillible, tant dans sa conception que dans ses automatismes et protections contre toute sortie du domaine de vol. Mais alors, comment l’accident a-t-il pu avoir lieu ?

QALTER : « Le vol LH 507 précédant de 20 minutes l’AF447 a effectué un “offset” de 10 NM à l’ouest (l’AF447, une déviation de 11° 5 par la gauche, c’est-à-dire vers l’ouest) a quasiment suivi la même route que l’AF447 (page 164 rapport du BEA). »

R : « On ne peut pas comparer avec les autres avions, car la situation est très évolutive. » L’argument pertinent des vitesses d’évolution des CB est utilisé cette fois-ci pour démontrer que rien ne prouve que les pilotes de l’AF447 avaient « bien » évité les zones de CB, alors que précédemment lorsque le BEA voulait prouver que les pilotes avaient incorrectement évité les zones de CB (relire le début du compte-rendu) l’argument a été oublié !

QALTER : « Pourquoi ne pas avoir entendu les CDB du “Tana”, d’ACA ? N’êtesvous pas “l’alarme de décrochage” du transport aérien ? Vous n’êtes tout de même pas la “voiture balais” d’AIB et d’AF ? »

R : « Si on devait se projeter sur tout ! …, appliquer le principe de précaution, on n’arrêterait pas de faire des recommandations… et nous n’avons pas les effectifs. »

ALTER questionne enfin M. TROADEC sur son allocution (voir document « Revue Académie… » ci-joint page 203).

R : « Est-ce qu’un procès améliore la SV ? Ma réponse est nuancée. Il n’y a pas de recommandations à la fin d’un procès. Ce qu’il faut, c’est de la culture juste, l’homme est faillible, comme les pilotes par exemple » (SIC !).

5.1 Audition de M. D, CDB AF TRI A330 à la retraite

26 octobre

M. D a connu un événement de perte d’indications de vitesse en 2008 à Air France. Son témoignage permet d’éclairer le tribunal sur les conséquences d’un tel événement, en pratique, et non en théorie comme rapporté par certains « experts » pilotes d’essai d’Airbus.

« J’ai connu en août 2008 un problème d’IAS, on slalomait entre les CBs de nuit, on a eu un peu de turbulence. J’ai prévenu l’équipage, MACH 0,78, feux de Saint-Elme, je regarde le PFD, il y avait des excursions de vitesse de plus ou moins 100 nœuds, on contrôle avec le copilote, puis on a perdu les indications de vitesse, pas de désengagement du PA, ni d’ATHR, uniquement perte d’indications de vitesse. Je n’ai pas appliqué la c/list "IAS Douteuse".

J’étais instructeur et j’avais trouvé curieuse cette procédure surtout destinée aux pertes de vitesse au décollage, car nombre d’accidents avaient eu lieu au décollage. Je pensais que cette procédure était seulement destinée à cela, en basse altitude. Cette procédure ne me semblait pas adaptée en croisière en haute altitude. Je me suis retrouvé en perte d’IAS en phase stabilisée. Il manque quelque chose pour moi, il devrait y avoir un item comme maintien de l’assiette et poussée en croisière. Je sais qu’Airbus prévoit 5°/CLB, cela me faisait passer d’une phase stabilisée à une phase non stabilisée, donc je n’ai pas appliqué la procédure. Le fait d’avoir compris que c’était un problème d’IAS m’a permis d’entrer dans la bonne case, j’ai lu de l’AF447 qu’il n’avait pas compris ce qui leur arrivait. J’ai compris la panne qui m’arrivait avant l’affichage sur l’Ecam de “IAS DISCREPANCY”, mais l’affichage sur l’ECAM aurait pu être un stimuli. »

L’avocat d’ALTER a rappelé que les pilotes de l’AF447 n’ont pas eu d’affichage ECAM (NAV ADR DISAGREE par exemple qui n’arrivera que plus de deux minutes après la panne alors qu’ils étaient déjà en décrochage, et ce à cause d’un givrage simultané des trois sondes Pitot).

« J’ai fait un ASR à l’arrivée et j’ai appris que j’étais le sixième cas. Mon interlocuteur du Bureau technique avait pris mon rapport sur un ton désinvolte et je lui ai dit que cela pouvait être grave.

J’ai trouvé que la décision avait été longue à prendre, notamment la note intervenue après mon incident.

J’ai relu le rapport du BEA, les comptes rendus des essais chez Airbus sur internet, quand les pilotes d’essai font des essais ils ne sont pas dans les mêmes conditions. Pour le BEA, il y a les alarmes, la déconnexion du PA et de l’ATHR, et une perte d’altitude de 400 pieds. En exploitation, on doit maintenir une vitesse et une altitude, il y a la tenue stricte d’une trajectoire. Donc, le 1er réflexe du pilote est d’aller récupérer son altitude. Dès que l’on détecte un écart d’altitude, il faut aller le récupérer. Il va cabrer, cela me semble être un réflexe. »

À propos des autres événements connus chez Air France, M. D est stupéfait par l’absence d’informations à cette époque :

« Je ne savais pas qu’il y avait eu 5 autres (ASR) avant moi, cela m’a fâché de savoir qu’il y avait eu des cas précédents ; mon interlocuteur de l’époque m’a donné la sensation qu’il n’avait pas perçu la gravité, alors que je lui ai dit “la perte des IAS c’est grave”. Le paramètre de vitesse est un paramètre essentiel en haute altitude. On m’a dit que les Services techniques s’en occupaient, j’ai pensé à la gravité potentielle, car je considère qu’une perte d’information de vitesse sur un avion de ligne est importante et les exercices au simulateur étaient toujours à basse altitude. Mon interlocuteur du Bureau technique avait pris mon rapport sur un ton désinvolte, je lui ai dit que cela était très grave. Je n’ai pas eu le dépouillement du vol, je n’attendais pas forcément un retour. Je n’ai pas considéré que j’étais rentré dans du dur, car je n’avais pas eu “STALL WARNING.” »

À propos de la formation dispensée sur la procédure « IAS Douteuse » :

« Au simulateur, on ne pratiquait pas cet exercice à haute altitude avant l’accident, on n’avait pas la possibilité de mettre cela en pratique. J’ai vu comment fonctionnait le système en cas de problème technique et une remontée par les pilotes. Il n’y avait pas de possibilité pour les pilotes d’avoir une liaison directe avec Airbus. Je n’ai pas souvenir de pilotage en loi ALTN haute altitude, en loi ALTN on n’a pas un pilotage homogène des commandes de vol, en roulis c’est en loi Directe, pas sur le plan horizontal, donc le pilote en fonction consacre beaucoup de charge de travail au contrôle du roulis. On est vite dans le sur contrôle, je ne sais pas s’il était possible de le faire à l’époque, ce n’était peut-être pas pertinent.

Tel que c’est rédigé (procédure “IAS Douteuse”), cela pose un problème, je pense qu’il fallait rajouter un encadré, pour moi la perte des indications de vitesse est en soi un danger. Airbus raisonne par rapport à ses pilotes d’essai et pas dans un contexte commercial avec des avions au-dessus et en dessous.

Je me souviens de la note OSV qui signalait des cas de givrage sans donner de consigne particulière. Dans mon cas, la procédure “IAS Douteuse” n’était pas adaptée. Ce qu’on faisait au simulateur à basse altitude était adapté et la procédure répondait à la panne. Il n’y avait pas de raison que je ne fasse pas confiance au système. »

5.2 Audition de M. A, CDB AF du vol CDG-TNR

26 octobre

Au-dessus de Khartoum, le 16 août 2008, en A340, l’équipage a subi une alarme « STALL » et une perte d’indications de vitesse sur les PFD. L’avion était dans la couche, turbulences légères, puis fortes, aucun écho radar apparent au ND. La vitesse indiquée au PFD est descendue à 100 kt (bandeau rouge). Une odeur de brulé a été ressentie juste avant l’événement.

Ce que l’on peut retenir du témoignage :

« Concernant l’incident subi avec mes copilotes sur un PARIS/TANA, autour de KARTOUM, radio en HF. J’ai fait attacher mes passagers, mon équipage commercial, il y a eu une odeur de brulé, puis festival, toutes les pannes se sont déclenchées : IAS Douteuse, ADR Disagree, ALTN LAW (prot lost), détection cisaillement de vent, limite gouverne de débattement, obligé de voler à une vitesse limitée. Moment de sidération, 3 pages d’alarme en moins d’une minute, je regarde les vitesses de mon copilote, il était dans le bandeau rouge, moi j’avais des indications, mais “green dot” -15 kt. Alarme “STALL”, je me mets en descente et virage à droite. J’ai lancé un MAYDAY, seule fois dans ma carrière. Quand j’ai récupéré les vitesses, j’étais passé à 3 kt du décrochage réel (analyse des vols) en plus avec les turbulences ce n’était pas évident.

La procédure “STALL” était une manœuvre complémentaire. Dans l’ordre d’urgence, il y a les Mémo items (à faire dans les 10 sec, par entrainement et de mémoire), puis les

Procédures d’urgence (do-list), puis les Procédures de secours et les Procédures anormales complémentaires (do list pour le PNF).

Deux choses m’ont sauvé, la 1re, c’est le vol à voile (pas de moteur sur un planeur), en plus j’avais une petite expérience du pilotage haute altitude, car je pilotais du décollage au niveau de croisière, puis du niveau de croisière à l’atterrissage. C’est un pilotage sur une tête d’épingle.

Lors de la descente, il y a eu un martèlement de grêlons, on a rencontré un CB meurtrier, 100 km en vitesse verticale, vent tournant. Ce genre d’orage ne peut pas être détecté, on détectait les gouttes d’eau, pas les cristaux de glace. On est donc descendus au niveau 340. Vu les turbulences, on n’arrivait pas à lire les instruments de secours, quand j’ai demandé à mon copilote de me trouver des paramètres, ça bougeait tellement qu’il n’arrivait pas à lire les c/liste.

Pour lever le doute sur les vitesses, on a regardé la vitesse sur le GPS. J’ai dit “on a récupéré les indications cohérentes”, j’ai rebranché l’AP et l’ATHR ; ça m’a permis de reprendre mes esprits. Le Copilote au repos est réveillé par le “STALL”, on fait les c/liste. Je me suis mis au MACH 80 au niveau 340.

J’ai eu l’affichage IAS Discrepancy et ADR Disagree.

J’ai fait quelque chose de conservatoire. J’ai pris contact avec mon chef de cabine, ils m’ont dit que pour eux c’était juste de la turbulence forte, je pense que les passagers et les membres de cabine ne se sont pas rendu compte, vol stable, en descente. On n’a jamais fait d’entrainement en loi ALTN haute altitude, on nous disait que le décrochage n’était pas possible, ce n’est pas la peine de s’entrainer. On a continué vers Madagascar. Je n’avais plus de commande de vitesse… »

Sur la remontée d’informations :

« Je suis allé voir l’encadrement, je leur ai dit, j’ai besoin d’évacuer le stress et voir s’il y avait d’autres solutions, car si cela m’arrivait maintenant, je referais pareil. Je suis allé voir l’OSV, j’étais le 5e événement de l’année et pas informé des autres ASR avant. J’ai demandé aussi au Bureau technique pourquoi il faut forcer le réchauffage des sondes. J’ai eu pour seule réponse “transmis à Airbus”. L’OSV m’a dit tout est transmis on attend de savoir.

Quand je suis allé voir M. LICHTENBERGER, il m’a fait le reproche de ne pas avoir appliqué la procédure “IAS Douteuse”. Je lui ai alors répondu que j’étais vivant. » Sur les procédures, l’information et la formation :

« J’ai eu la note OSV dans le casier, mais comme quelque chose d’inexploitable : il y a une procédure où il faut respecter le STALL et une autre où il ne faut pas respecter. Elle ne m’a pas semblé pertinente et/ou explicite, si c’est pour dire “Soyez des bons petits, respectez les C/L”, ce n’est pas utile.

On ne nous apprend pas à piloter en haute altitude, il n’y a que l’expérience passée qui peut servir, un planeur c’est comme un avion en haute altitude, ça se pilote du bout des doigts. Dans mon cas, il y avait une perte d’indication des vitesses, mais lors de l’analyse du vol il y avait aussi une perte réelle de vitesse, peut-être les vents contraires. J’ai fait le choix de descendre comme un bon père de famille, je me suis mis du bon côté de la barre.

À l’époque la procédure de l’alarme STALL c’était pleine poussée donc cela cabre mécaniquement l’avion, maintenant c’est le contraire ! »

Pour conclure, lorsque les avocats des parties civiles lui demandèrent si la catastrophe aurait pu être évitée :

« Oui, 14 évènements en 55 mois (entre 2003 et juin 2008) avant de changer la carte mère des PHC, puis 24 évènements en 13 mois (2008-2009), c’est énorme. L’AF 447 était le 36e incident depuis ce problème. »

5.3 Audition de JD, CDB AF TRI TRE A330/A340 à la retraite

31 octobre

Il a vécu, en 2008, deux givrages de sondes Pitot sur A340 avec déconnexion du PA, alarmes STALL fugitives, loi ALTN 2.

Lors du premier événement, l’équipage n’avait « rien compris » à l’événement et cela n’avait duré que 30".

À propos du second vol en date du 7 août 2008 : « sur ce vol de contrôle en ligne, la problématique de givrage a duré 2’30" (quand le premier n’aura duré que 30") : le CDB en contrôle a eu du mal à maîtriser la trajectoire de l’avion… ». M.JD, contrôleur, ayant déjà vécu la situation, l’aidera en lui annonçant « ne touche à rien, ça va revenir ». Le pilotage occupera 100 % de leurs ressources.

Un ASR sera rédigé et JD ira en parler directement avec l’OSV de sa division, le Bureau Technique et le Niveau Pro : à ce dernier, JD dira que c’est une panne compliquée qui risque de provoquer une sortie du domaine de vol. Il n’a jamais reçu de réponse à son ASR. Lors de ses deux événements, il n’a jamais pensé à la possibilité d’un givrage des sondes Pitot, alors que la maintenance l’a su en direct via les messages ACARS. Il n’y a pas eu de perte fictive d’altitude ni de vario négatif au moment des deux pannes subies, car elles se sont produites sur A340 (sur les A330-200 qui ont dû être « corrigés », le fuselage est plus court et les sondes, placées à l’avant du fuselage, sont légèrement perturbées par de légères turbulences dues au vent relatif sur la cellule, d’où la nécessité de corriger la retranscription numérique des pressions en fonction du Mach). À aucun moment il n’a eu l’idée d’appliquer la procédure « IAS Douteuse », car n’a jamais compris l’origine de la panne.

Lors des deux événements, les « échappées » d’altitude étaient d’environ +/- 400 ft. L’équipage n’a pas été capable de prendre en compte toutes les alarmes, en particulier STALL. Ils n’ont pas compris pourquoi cette dernière avait retenti, comme d’autres équipages manifestement. En outre, l’application de la procédure STALL n’était pas « aisée » à l’époque suivant la doctrine constructeur et compagnie : PAC (Procédure anormale complémentaire) et non Manœuvre d’urgence.

Sur l’info OSV AF de novembre 2008, JD a déclaré : « information insuffisante, puis plus aucune information et pas plus de formation supplémentaire ». Même en temps qu’instructeur il n’a jamais été informé des problèmes de givrage de sondes Pitot.

« La note OSV AF n’aidait pas à trouver la bonne panne, l’action immédiate à réaliser, il fallait donner des consignes opérationnelles précises comme “Assiette 0°, mise en descente” ».

Lors de l’accident AF447, JD s’est dit : « j’espère que ce n’est pas un problème de sondes Pitot ! ». Selon M. JD, l’accident était évitable si tout le monde avait fait son travail (DGAC, BEA, AIB, AF), car il y a manifestement eu sous-estimation du risque. Jusqu’à l’accident, il avait pris l’initiative, lors de ses actes d’instruction, d’informer les pilotes de la problématique qu’il avait rencontrée en s’appuyant sur la note d’Air Caraïbe Atlantique (ACA) de 13 pages. Air France fera de même dans son programme d’instruction, mais seulement après l’accident. « Il y a eu un défaut de prise de conscience de ces événements et de leur dangerosité ».

« Il y avait effectivement de nombreux exercices réalisés en simulateur qui permettaient la pratique de la loi ALTN : mais dans la vie réelle, le pilotage est bien plus délicat, qui plus est, il n’y a jamais de double problématique à gérer comme une alarme STALL.

La maîtrise des procédures IAS Douteuse ou STALL à basse altitude est différente d’à haute altitude et il faut, de surcroit, l’affichage de la bonne panne sur l’EWD pour aller chercher la bonne Check-list. Sous stress, sans cet entrainement et sans affichage de panne, cela devient plus que compliqué. »

5.4 Audition de PL, CDB AF retraité depuis 2008

31 octobre

PL a présenté un PowerPoint très technique (consultable sur le fil telegram ALTER en date du 04 novembre 2022) qui reprend pas à pas l’ensemble des dégradations qu’a subi l’AF447 durant l’accident, en particulier sur ses lois de commande de vol. Il insiste sur la disparition, par intermittence, des FD (flight director). Le pilote tend à suivre les ordres des FD, qui maintiennent des ordres à cabrer pour maintenir la trajectoire (altitude), d’autant plus que la vitesse diminue et que la loi de pilotage en tangage reste Nz (C*), contrairement au roulis qui est passé en loi Directe.

« Le PF a bien essayé de maîtriser sa trajectoire, le tout couplé à la perte d’altitude fictive, de la nécessité de la récupérer, et au fait que les 2 pilotes ont dû chercher à comprendre le problème en lisant l’EWD qui n’apprenait rien d’intéressant sur l’origine de la panne. »

« L’avion, une fois passé en loi ALTN 2, devient difficilement contrôlable en turbulences modérées à fortes : plus la vitesse diminue, plus le taux de réactivité du mini manche en tangage diminue, alors que dans le même c’est l’inverse qui se passe en roulis. Un sur contrôle en roulis va donc s’autoentretenir. En loi ALTN 2, il n’existe plus aucune protection faible vitesse/forte incidence, il n’existe aucun retour d’effort aux manches. »

« Entre H et H+25 », toute l’énergie est mise dans la maîtrise du vol et la confiance (ordres à cabrer) dans les FD qui, en temps normal, sont là pour aider les pilotes. Entre H+25 » et H+47 » (première alarme STALL), il y a une majorité d’ordres à piquer de la part du PF.

L’AF447, « c’est un navire qui quand tout va bien possède des bouées et des canots de sauvetage et quand tout va mal, coule sans bouées ni canots… »

En réponse aux questions du Tribunal, PL ajoutera que :

« Il n’existe aucune info sur les lois de pilotage en loi ALTN 2 (Directe en roulis et NZ en tangage).

Les entraînements en loi ALTN se faisaient majoritairement à basse altitude et sur un scénario déjà connu. »

5.5 Audition de JPD, CDB AF TRI A330/340, retraité depuis 2020

02 novembre

JPD a rencontré un événement le 10 mai 2008 sur une rotation Papeete-Paris. De repos durant la phase de vol où s’est produit l’incident, JPD a entendu l’alarme STALL. JPD pratiquait les AIB depuis leur tout début d’exploitation, avait déjà eu à faire face à de très nombreuses fausses alarmes en tout genre, dont des STALL. Il ne s’est pas inquiété de celle-ci, d’autant qu’il connaissait très bien et faisait entièrement confiance aux deux OPL au cockpit, dont l’un, le PF, était selon lui « ultra qualifié » (ancien colonel de la base de Reims sur F1 plus autres expériences aéro « marquantes »).

L’événement a conduit à une variation d’altitude d’environ 400 ft, la déconnexion du PA, le passage en ALTN 2, le déclenchement de l’alarme STALL, et le givrage pare-brise.

L’événement a duré une dizaine de secondes : les pilotes au cockpit n’ont pas eu le temps de réagir et de lancer une quelconque procédure.

Un ASR est rédigé avec demande d’analyse du QAR : l’analyse du vol n’aboutira pas, car les données du vol n’ont malencontreusement pas été enregistrées et le courrier retour de se clore par la phrase : « Nous espérons que ces réponses auront répondu à vos interrogations. » Afin néanmoins d’en savoir un peu plus, il se rend chez son OSV qui lui répond que son service n’avait pas que ce problème à régler et qu’il y avait beaucoup d’ASR à traiter.

5.6 Audition de M. AL, CDB AF à la retraite.

31 octobre

M. AL fût rédacteur de la proposition CHSCT sur la procédure STALL. Il présente 3 Power points très détaillés (publiés sur le TELEGRAM ALTER du 04 novembre 2022), aboutissement des réflexions de 6 pilotes élus au CHSCT (CSSCT aujourd’hui). Pour une fois, l’avocat AF réagit un peu sur la proposition CHSCT, de la manière la plus « cocasse » qui soit :

« Si c’était si important que cela pour la Securité des Vols, pourquoi ne pas avoir déposé un DGI alors même que vous venez de dire que vous en déposiez régulièrement ? »

« Vous venez de dire que la Direction d’AF ne vous communiquait aucun document d’elle-même, pourquoi alors ne pas avoir déposé une entrave sur le sujet ? » Cela n’aura échappé à personne, quelques mois après l’accident, la procédure STALL de la PAC AF ou Supplémentary Technique chez AIB se transformera officiellement en… Manœuvre d’Urgence.

6.1 Audition de François HERSEN, Air Caraïbe Atlantique (ACA)

02 novembre

François Hersen était PDG fondateur d’Air Caraïbe Atlantique au moment de l’accident. 4 Airbus 330-300 de la compagnie étaient équipés de BUSS (Back Up Speed Scale), option payante (Air France ne paiera l’option qu’après l’accident).

À la suite de deux événements de givrage des sondes Pitot Thalès AA sur A330, les 6 avions A330 d’ACA ont été équipés de sondes Pitot Thalès BA. C’était en septembre 2008.

2 notes d’information opérationnellement performantes d’ACA à destination des pilotes ont été rédigées : la première quelques jours seulement après le dernier événement début septembre 2008, la seconde, beaucoup plus complète, trois mois après, soit en décembre 2008.

M. HERSEN a été réveillé en pleine nuit après le premier incident de perte d’indications anémométriques. L’équipage de relève a immédiatement été briefé sur la panne et ses conséquences, car ACA a immédiatement pris conscience que cette panne était bien plus que « majeure », qu’il s’agissait d’un quasi-accident, car proche du « coffin corner » (coin du cercueil).

Un entrainement au simulateur à haute altitude a par la suite été programmé pour TOUS les pilotes. Ce rapide transfert d’informations vers tous les pilotes de la compagnie a pu profiter à l’équipage qui a subi le second événement quelques jours après. M. HERSEN confirmera qu’entre le 24/09/2008 et l’accident de l’AF447, il n’a pas été, en tant qu’opérateur, alerté de quelques manières que ce soit d’autres événements du même type, survenus chez d’autres opérateurs aériens.

Concernant l’alarme de décrochage, M. HERSEN, la pensant erronée, s’est rapproché d’Airbus pour alerter le constructeur sur la problématique, manifestement sans avoir obtenu de réponse.

Sur les sondes THALES (AA ou BA), M. HERSEN ne comprend pas les atermoiements d’Airbus, et relate une réunion du 24 septembre durant laquelle Airbus a présenté un tableau très explicite quant à l’efficacité des différentes sondes Pitot disponibles à cette époque pour la famille A330/A340 :

- Sur 250 avions équipés en AA, 23 cas de givrage reportés.

- Sur 20 avions équipés en BA, 0 cas de givrage reporté.

- Sur 700 avions équipés en Goodrich, 2 cas de givrage reportés.

6.2 Audition de Shem MALMQUIST

03 novembre

Shem Malmquist (SM) a été cité par ALTER.

IL a publié un livre sur l’AF 447 : « AOA, Angle Of Attack », traduit en français. SM n’a jamais piloté d’Airbus durant sa carrière. Concernant l’AF447, il a néanmoins pu tester tout le scénario du vol sur le simulateur A330 de la FAA. Il a étudié l’accident à travers le rapport du BEA, de toutes sortes de publication sur internet. Il a publié avec le

Professeur Nancy LEVESON, du MIT (Massachusetts Institute of Technology), une étude fouillée de l’accident de l’AF447 : http://sunnyday.mit.edu/ISASI-AF447.pdf. SM a travaillé dans l’analyse d’accidents avec perte de contrôle dans le Groupe de travail éponyme. Il est par ailleurs Président de la sous-commission facteur humain dans l’association de pilotes des compagnies aériennes.

Vous trouverez sa biographie jointe sur le fil Telegram ALTER en date du 07 novembre. En préambule, il rappelle que « nous ne tirons pas assez de conclusions des accidents qui se produisent, qui en conséquence tendent à se reproduire avec les mêmes causes systémiques. »

SM a constaté lors de certains accidents que les pilotes n’identifiaient pas la situation de décrochage. Il pense que cela est dû en grande partie à la façon dont ont été formés les pilotes et à la façon dont nous formons encore les pilotes. La formation se fait à basse altitude dans des scénarios programmés.

En plus de l’AF447, American Airlines 903 se rendant à Miami en 1999 avec un équipage expérimenté aux commandes d’un A300 a décroché à 15 000 pieds et a pensé avoir rencontré un cisaillement de vent, même à cette altitude-là. Aucun des deux pilotes ne savait qu’ils avaient décroché jusqu’à ce que les enquêteurs les informent plus tard ! Un C-5 de l’USAF en approche de Diego Garcia décroche l’avion et les pilotes pensent également qu’il s’agit d’un cisaillement du vent, sans jamais reconnaître qu’ils ont décroché. Un autre exemple, où SM était lui-même au poste repos d’un B777 traversant le Pacifique lorsque ses collègues très expérimentés (tous deux ayant été militaires et ayant passé 20 ans dans les compagnies aériennes) ont traversé un de ces orages océaniques difficiles à détecter. Rien sur le radar. Il a ressenti les secousses, puis le buffet de décrochage, assez violent. La durée a été courte et ils ont gagné environ 500 pieds pendant l’événement. Un autre vol qui les précédait a apparemment gagné 1 000 pieds. Il a regagné le poste de pilotage.

« Les deux OPL n’avaient absolument pas compris qu’ils avaient frôlé le décrochage. Nous avons rédigé un rapport et l’avons signalé, mais, tout comme les événements d’Air France, pas de retour. Cela n’a pas non plus été signalé aux équipages, même si cela s’est produit sur deux vols différents et que nous avions enregistré plusieurs événements de ce type par an ! »

« Pour qu’un pilote puisse gérer un accident, il faut qu’il ait un minimum d’informations et/ou de formations pour comprendre ce qu’il se passe : en raison de certaines limites légales, comme celles liées au RVSM, les pilotes ne peuvent plus piloter les avions en manuel à haute altitude. »

En sa qualité de pilote expérimenté, il a trouvé la situation de l’AF447 difficile à gérer lors de la séance de simu avec la FAA.

« Lors de la formation ou des entrainements, on apprend à observer les alarmes et à faire voler l’avion dans une situation prévisible où le pilote sait ce qu’il se passe. » Il a mené une enquête auprès des pilotes : 90 % ne savaient pas qu’une perte de vitesse entrainerait une alarme STALL : cette alarme serait ignorée en cas de perte de vitesse. « Aucun pilote ne va essayer de rétablir une situation de décrochage s’il n’a pas conscience qu’il est en décrochage. »

Même au simulateur, il est difficile de retrouver les mêmes effets de buffeting d’un décrochage en haute altitude : « au simu, l’intensité ressentie ressemble plus à celle d’une survitesse qui est plutôt de basse intensité. L’intensité des turbulences induites par le buffeting basse vitesse est extrêmement importante. À défaut de pouvoir reproduire au simu la réalité, il faudrait que les instructeurs précisent déjà à leurs stagiaires avant l’exercice que le ressenti au simulateur sera sensiblement éloigné de celui qu’ils vivraient dans la réalité et qu’il puisse leur décrire oralement ce que serait cette réalité. » Encore faudrait-il que les instructeurs puissent le savoir, ie que les constructeurs délivrent l’information à défaut de formation.

En résumé concernant la procédure décrochage, ce que SM a souhaité souligner, c’est le fait que nous pouvons toujours discuter de la procédure à appliquer lors d’un décrochage, encore faut-il avoir reconnu que nous avons décroché ! Or sur les avions de ligne modernes, qui plus est à haute altitude, ni le constructeur ni l’exploitant ne donnent les clefs pour une telle analyse.

Ces avions sont aussi sujets au « mushing ». Qui a déjà entendu parler de cette notion ? C’est le moment où l’avion commence à ne plus pouvoir tenir l’altitude et débute sa descente non contrôlée, mais sans être encore entré en décrochage. Nos avions sont susceptibles de le rencontrer : certains avions entrés en « mushing » ont heurté le sol, car le voyant se rapprocher un peu trop vite, les pilotes ont tiré sur le manche pour l’éviter, provoquant le décrochage puis le crash.

SM insiste sur le fait qu’il faut que les pilotes soient mieux informés sur certains particularismes de leurs avions, il faut donc que les instructeurs le soient aussi… et qu’en conséquence les constructeurs et les exploitants diffusent l’information, ce qui n’est pas toujours le cas, surtout quand cela vient à toucher certains dogmes industriels, voire commerciaux. Ceci est vrai pour le décrochage, mais aussi pour les problématiques de givrage Pitot et sa perte fictive d’altitude et de vario négatif sur les A330-200, sur le fait qu’en loi ALTN 2 le roulis passe en loi Directe et le tangage reste en loi Normale, sur le fait que le domaine de vol n’est évidemment plus protégé dès qu’en loi ALTN quelle qu’elle soit ou lorsqu’il y a recrudescence d’un même incident grave au sein de l’entreprise ou à l’échelle internationale.

Les pilotes vont réagir conformément aux situations qu’ils connaissent, pour lesquelles ils ont été entrainés. Beaucoup de formations se basent sur une réaction prévisible des pilotes dans une situation optimum : peu d’interaction de plusieurs pannes au même moment. 50 % des pilotes placés dans une situation mal identifiée auraient une mauvaise réaction, car les pilotes sont formés pour avoir peur des vitesses élevées plus que des basses vitesses. La formation sur la perte de vitesse n’est pas non plus réaliste, à des altitudes plus basses et n’est pas encadrée de la manière dont elle se produit. Cela conduit à un scénario où nous augmentons la probabilité d’un biais de confirmation. « Certaines actions des pilotes du 447 sont difficiles à comprendre pour certains en première lecture.

Sans aucun doute, le PF était saturé de tâches. Les qualités de maniabilité, particulièrement latéralement, n’étaient pas quelque chose qu’il avait déjà expérimenté, et avec les turbulences et la réduction de l’amortissement, c’était tout à fait différent de ce qu’il avait connu auparavant. Bien sûr, il est pilotable, mais il est relativement sensible. J’ai pu l’expérimenter en refaisant le scénario de l’AF447 dans le simulateur A330 de la FAA. »

Questions du Tribunal puis d’ALTER :

Tribunal (T) : « En 2003, incident de la TAM en A330 avec un scénario ayant des points communs avec l’AF447. Qu’aurait-il fallu faire après cet accident ? »

SM : « De l’entrainement en vol manuel à haute altitude, ce qui est maintenant devenu impossible… à défaut au simu. Mais comme à l’époque les statistiques disaient qu’il n’y en avait pas besoin et que cela aurait coûté trop d’argent… »

T : « On a cru comprendre qu’il y avait eu des erreurs de pilotages. Notre question : pourquoi ces erreurs ont-elles pu être commises et pourquoi certaines procédures qui étaient justifiées et commencées n’ont pas été achevées ? Les pilotes étaient bien notés, sur ce point, rien à redire. Pourquoi un pilote maintient à cabrer autant de temps dans cette situation ? Vous avez a priori une autre lecture du vol que celle admise par certains ? »

SM : « Plusieurs questions sur le comportement du PF se posent. Lorsque l’avion a perdu ses vitesses, quand le PA s’est déconnecté, l’avion en loi est passé en loi ALTN 2 avec un contrôle du roulis en loi Directe et un contrôle en tangage en loi Normale (stabilité longitudinale neutre NZ), sans protection. La perte d’altitude initiale fictive et l’absence de réponse au roulis ont créé un effet de surprise et le feraient chez la plupart des pilotes. Il y avait beaucoup d’alarmes et l’attention du pilote a pu se porter, en plus du pilotage rendu difficile par la turbulence et la recomposition des lois de pilotage en ALTN 2, sur l’EWD pour chercher à comprendre l’origine de la panne dans la liste des titres affichés et pouvoir lancer la procédure appropriée. »

Tout cela avec des Flight Directors (FD) qui disparaissaient, puis réapparaissaient et, toujours, avec une indication à cabrer plus importante due à la loi NZ qui augmentait l’assiette toute seule pour maintenir la trajectoire alors que la vitesse décroissait.

T : « Le CDB a pris son tour de repos à ce moment, qu’en pensez-vous ? »

SM : « Le repos du CDB à ce moment-là du vol est raisonnable, car peu de phénomènes météos inquiétants devant l’avion et pas d’autre moment de repos possible pour ne pas être fatigué avant son arrivée à Paris. Les cristaux de glace ne sont de toute façon pas visibles au radar. »

Il semblerait que les pilotes américains soient plus « rigides » que nous sur cet aspect-là, celle de la répartition des repos en vol : le CDB prendrait systématiquement le repos du milieu, sauf nécessité impérieuse autre.

T : « Les pilotes ne diagnostiquaient pas la situation de décrochage ? On sait que cette alarme a retenti dans un premier temps de manière furtive, puis dans un second temps pendant 54 secondes. Cette alarme pouvait elle constituer une aide ou finalement cette alarme n’était pas crédible pour les pilotes ? »

SM : « Selon mon expérience, les pilotes ne font pas confiance à une seule alarme. En situation de stress, la personne peut en plus avoir une ouïe moins attentionnée ou peut consacrer trop d’attention à essayer de diagnostiquer la situation. Aussi, l’alarme entendue ne correspond pas nécessairement à la situation de celle vue en formation. »

T : « Vous-même, vous êtes-vous déjà retrouvé en loi ALTN ou alarme STALL warning ? Votre réaction au STALL ? »

SM : « Non, pas d’expérience de vol en loi ALTN [ndlr : ou identique sur Boeing]. Sur

Boeing 727 j’ai eu une alarme décrochage, mais tous les autres paramètres du vol étaient normaux, donc nous savions que c’était une fausse alerte au moment du décollage. Il appartient aux instructeurs de dire aux pilotes en formation que la situation réelle de décrochage ne correspond pas exactement à celle reproduite en simulateur. »

T : « Vous avez dit rien n’a été fait après dénonciation des incidents. Comment expliquez-vous le choix du PF du choix de l’assiette à 10° ? »

SM : « Distraction, fort roulis, il essayait de garder les ailes au niveau, tout type de distractions a pu entrainer cette situation. »

ALTER : « Avez-vous entendu parler des matrices de risques utilisées par les constructeurs et par les compagnies ? »

SM : « Oui, c’est très populaire et très problématique, car ce sont des échelles de gravité subjectives selon la personne qui détermine la gravité ou l’échelle. Nous essayons d’utiliser des statistiques, mais ces échelles ne sont pas claires. Elles sont toutes différentes et sont toutes définies de manière différente, avec des interprétations et des sens différents possibles. L’utilisation de ces matrices a été génératrice d’accidents dans le passé et en prépare dans l’avenir.

Au-delà de leurs définitions qui ne prennent pas suffisamment en compte les dysfonctionnements des strates hiérarchiques d’une entreprise, voire de toute une activité industrielle (on retrouve ces problématiques dans le nucléaire aussi), à savoir les administrations de tutelle et plus (AESA, DGAC, BEA), SM précise que si certaines statistiques, certaines matrices de risques peuvent être utilisées pour définir des cadres réglementaires, il doit en être autrement lorsqu’il s’agit d’évaluer un risque particulier (défaillances des sondes Pitot par exemple, perte des informations anémométriques…) lorsque celui-ci se fait jour. En outre, les constructeurs, Airbus, Boeing, etc., pensent que les pilotes de ligne vont agir comme des pilotes d’essai et font des suppositions sur les compétences et les connaissances des pilotes qui ne sont pas valables. »